葛主任感控临床实践系列讲评之三： 医务人员工作场所呕吐腹泻

gemao

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基本病情：
        32岁注册护士，女，平时身体健康，在移植病房工作。
        主诉：恶心，呕吐，腹泻2天。她向医院感染人员报告：昨天白天当班时，突然感到恶心，然后在工作人员卫生间中呕吐。随后提早下班。昨夜整晚多次水样泻，无血便 ，无腹痛。 在一次发作昏厥后，她丈夫带她到本院急诊就诊。
        急诊检查时，该护士体温38.4摄氏度，仰卧位血压82/50mmHg， 粘膜干燥，腹部检查正常。由于她持续出现水样便，虽然进行液体治疗，但仍有直立性低血压和头晕眼花，所以入院进行进一步观察和液体治疗。她向接诊医生报告说她所护理的肾移植病人也有同样症状，一直护理到她发病前一天。该护士否认其他疾病接触史，也否认进食罕见食物。发病前一天晚餐和发病当天早餐与其丈夫一同进食，但其丈夫没有同样症状。最近也没有旅游史。


问题：

• 该护士可能患何种疾病？
• 该护士患病是医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？
• 该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？
  

急性胃肠炎是常见疾病。大部分病例中没有发现特别致病原。技术进步认识到病毒造成的病例不断增加，特别是轮状病毒和诺如病毒。轮状病毒是婴幼儿急性胃肠炎的主要病因，发病高峰在冬季。

• 细菌造成症状可由被吞食的细菌产生毒素或直接感染，金葡菌和蜡样芽孢杆菌都产生毒素，一旦吞食，通常在6小时内引起恶心、呕吐、腹泻症状；
• 产气荚膜梭菌在芽孢生长之后产生毒素，一般在吞食后12-24小时出现临床症状；
• 其他致病菌，如大肠埃希菌、弧菌、沙门氏菌、志贺氏杆菌， 耶尔森杆菌和弯曲杆菌也可造成胃肠炎，腹泻是主要表现，一般潜伏期更长，超过24小时。
• 造成胃肠炎的寄生虫有隐孢子虫 、贾弟虫和阿米巴，病史中的特点提示可能的致病原：如大便中有血液或粘膜、伴有发热。
  

本病例是诺如病毒造成急性胃肠炎的典型流行病学表现和临床表现。诺如病毒是急性非细菌性胃肠炎主要致病原，也是流行性胃肠炎的最常见的原因。估计诺如病毒造成全球至少50%的胃肠炎暴发。诺如病毒相关的暴发环境有医院、护理院、学校、宿舍、监狱、饭店和邮轮。全年均可发生暴发，但高峰在天气寒冷月份。


        诺如病毒具有高度传染性，10-100个病毒颗粒可以引起传染，传播途径有人-人接触传播、排泄物污染食物或水，或通过接触物体环境表面传播。诺如病毒的暴发主要是人-人传播。最常发生的传播是粪-口途径。在疾病的前驱期就开始排出病毒，峰值在潜伏期2-5天。高峰期，每克粪便中超过1000亿病毒拷贝。粪便中发现病毒平均持续感染后4周，在免疫抑制病人中，病毒排出持续数周甚至数月。高达30%的诺如病毒感染是没有症状的。无症状病人病毒排出的数量可能会比有症状病人排出的略少，但仍然会传播感染。


诺如病毒的潜伏期10-51小时，平均潜伏期24-36小时。疾病通常表现较轻，典型症状平均持续24-72小时。但是在某些特定人群中，如儿童、老年人、免疫抑制人员症状持续长达4-6天。临床综合征包括急性发作腹泻，恶心、呕吐、厌食、腹部不适。典型的大便不成形、水样便、没有血便。病人也有低度发热（大约1/3到1/2的病人）、寒战、头痛和乏力。


诺如病毒可以耐受严酷环境，存活在物体表面。可以在冰冻存活，耐热达60摄氏度，在含氯溶液中稳定（耐受浓度高达6.25mg/l）对酸耐受，乙醚稳定。诺如病毒可以在计算机键盘、皂液分配器、血压计袖带、指脉仪、耳温枪、家具和卫生间中发现。


   病房中出现暴发，同时没有其它致病源证据时，可以临床诊断诺如病毒，但仅根据临床症状和体征很难确诊。医院中很少开展诺如病毒检查，通常限制了暴发时的调查。可以使用粪便标本进行RT-PCR方法检测病毒，或酶联免疫法检测病毒抗体。

诺如病毒管理的另一项重要措施是落实感染控制措施，防止或控制暴发，特别是医疗机构内。预防和控制诺如病毒感染的一般方法有正确的手卫生、物体和材料表面去污、避免人-人接触。正确手卫生可能是预防诺如病毒传播最有效方法。肥皂-水洗手可以取出手上的病毒颗粒，但洗手时间必须延长。使用化学消毒剂对环境表面去污是诺如病毒暴发期间重要的感控措施。在病毒排出的高峰时期减少人-人接触，包括临床发病时期和缓解期的头24-72小时。CDC推荐在暴发场所以及当有感染呕吐物或粪便污染时采取接触隔离（应穿隔离衣，戴手套）。


发展
        送粪便标本，包括艰难梭菌培养，结果阴性。整晚，患者能够耐受流质。病人症状在支持治疗24小时后出现缓解，出院。当晚，该护士接到其病区主管的电话，询问她能否参加次日白天工作。他们目前人手短缺，若干护士和其他工作人员因相同消化道疾病缺勤。该护士称感觉可以，同意次日恢复工作。


问题：

• 作为感控人员，是否应该同意该护士恢复上班？
• 如果可以上班，需要哪些确认指标？
• 如果不能上班，需要到何时才能恢复正常工作？
  

    美国CDC推荐：在疑似流行病区工作的工作人员在暴露后48小时不应到未发生病情的病区工作，减少潜伏期人员或无症状感染人员造成的病毒扩散。生病的工作人员和食物发放人员建议生病期间停止工作，直到症状缓解后48-72小时。一些作者建议在食物发放人员返回工作岗位后再增加72小时限制接触直接食用食物或厨房工作。

结局：
     当该护士次日回到工作岗位时，发现病房被关闭，一些工作人员聚集在大厅。她被告知该病区大约1/3的病人出现消化道症状，一些病人诺如病毒检测阳性。所有病人前一天晚上转移到另一病区。感控人员询问她一些筛查问题后，她被要求回家，直到症状完全缓解72小时后回来工作。移植病房全部采用漂白剂彻底消毒，在完全清洁后，该病区才接收新病人。新入院的病人没有发生相似的腹泻症状。

磁湖之春

1.感染性腹泻2.属于院内感染，感染源就是该护理人员护理的患者，接触途径为粪口传播，易感人群为免疫力低下者3.感染人员应对要求该科室加强消毒隔离工作，对该患者进行杜正治疗，所有接触该患者的医务人员和家属应做好手卫生，密切观察其他患者和医务人员有无出现类似症状者，发现及时治疗。坐等其他老师的高见

liu1724

1、该护士可能患诺如病毒感染性腹泻。2、该护士属于医院感染。感染源有可能是她护理的病人，传染途径有可能是污染的手，易感人群是同病房患者和接触患者的医务人员。
感控人员应考虑会不会在移植病房引起医院感染暴发，应立即采样送检，明确病原体。隔离措施：1、立即按肠道传染病进行隔离治疗。2、加强手卫生，防止接触传播3、加强消毒隔离工作，增加消毒频次，病房及床单元彻底消毒。4、妥善处理患者排泄物，接触患者时戴手套，脱手套后洗手并消毒。5、做好患者及家属的宣教工作。

手榴弹

回答：

1、该护士可能患何种疾病？  腹泻（诺如病毒？艰难梭菌？其他感染性腹泻？）
2、该护士患病是医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？
    是医院感染，感染源目前判断为移植病房腹泻患者，传播途径粪口传播（接触传播）。易感人群：一直病房医护人员及其他患者，以及发病护士家属。
3、该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？
  考虑问题：首先要明确两发病患者临床症状是否相同，感染病原菌是否为同一种，明确潜伏期时间，判断高危人群（一直病房医护人员及移植病房患者），高危人群采取预防措施（主要为隔离观察，是否药物预防？）。对于前移植病房患者要采取接触隔离措施。

tangmingfan

该护士为感染性腹泻，有可能感染了轮状病毒或是其他细菌。考虑为院内感染，感染源为所护理的有同样症状的肾移植病人，传染途径主要为接触传播，科室内免疫力低下患者、密切接触者都为易感人群。感控人员了解情况后，应指导临床科室做好消毒隔离和手卫生，排泄物、呕吐物及医疗废物的处理。建议做细菌性检查，进行流行性疾病分析，是否同种同源；观察科室内其他患者、家属、医务工勤人员是否有相关症状，防止医院感染爆发。请指正！谢谢！

闲书

1.感染性腹泻
2.是医院感染，感染源是其护理的病人，传播途径是接触传播，易感人群为密切接触者及免疫力低下者。
3.感控专职人员应至现场调查，要求科室对患者进行隔离，同时做好环境物表的清洁消毒，工作人员做好手卫生，落实好消毒隔离措施。

沧海一声笑

1.应该是感染性腹泻，艰难梭菌感染性腹泻（CDI）？或者金葡菌中毒性肠炎？
2.属于医院感染，传染源是患者，移植患者一般免疫功能低下，肠道菌群易紊乱，易发生CDI或者金葡菌中毒性肠炎；传播途径是接触传播，粪口途径；易感人群，以免疫功能低下者，长期使用抗生素者多见；
3.感控措施，首先需要隔离，环境消毒，加强手卫生；其次治疗上可以考虑益生菌或者粪菌移植治疗。
个人拙见请专家指正

温柔的风

艰难梭菌感染可疑？采取接触传播的消毒隔离措施。不到之处，请各位老师多指教，谢谢！

syrcxsr

1.该护士可能患何种疾病？感染性腹泻。
2.该护士患病是医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？
应该属于医院感染；感染源为其护理的有同样症状的病人；通过接触、粪-口传播；易感人群为同病室的患者、医务人员、密切接触者。
3.该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？
感控人员应到科室指导、督查消毒隔离措施的落实（对有症状的病人进行隔理，其他病人注意观察，医务人员手卫生，病人用物、排泄物、垃圾的处理，对保洁人员的指导等）；进行病人、医务人员病原学检查；监测采样进行同源性分析等，防治进一步扩散。

mingyue

该护士可能患何种疾病？考虑感染性腹泻（诺如病毒还是艰难梭菌感染？）
1、该护士患病是医院感染吗？是。
2、如果是，那么感染源是什么？感染源应该是患者。传播途径是什么？医务人员接触患者前后没有很好地进行手卫生。易感人群是哪些？免疫力低下者以及长期使用抗生素患者。
3、该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？患者与护士是否为同一病原菌感染。应该采取哪些措施？对高危患者实行隔离，切断传播途径；采样，追踪感染源；环境消毒；加强手卫生宣传。

星雨落花

1.病人应该是感染性腹泻。2.是院内感染，感染源为移植病房腹泻患者，传播途径粪口传播（接触传播）。易感人群：同病房患者，以及发病护士家属。3.感控人员到现场，要求对患者进行隔离，病室内进行彻底消毒，加强手卫生，对病人的呕吐物、排泄物按医疗废物做好处理，并做好患者及家属宣传教育。

zhou00318

1.该护士可能患何种疾病？感染性腹泻（考虑诺如病毒，艰难梭菌可能性大）。
2.该护士患病是医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？
医院感染可能性大；感染源为其护理的有同样症状的病人；通过接触传播可能性大；易感人群为同病室的患者、医务人员、密切接触者。
3.该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？
有症状的病人进行隔理，病人用物、排泄物、垃圾的处理，其他病人注意观察
医务人员手卫生（特别是保洁人员）；

快乐无限

1.该护士可能患何种疾病？
由病毒或产肠毒素性细菌引起急性感染性腹泻。
2.该护士患病是医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？
属于医院感染。感染源来自她护理的肾移植病人的环境污染，因为该病人有同样的症状。传染途径为通过手接触传播，易感人群是同病房患者和接触患者的医务人员。
3.该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？
进行流行病学调查；移植病房是否还有相同症状的病人，是否有医院感染暴发（3例以上同种同源病例）； 若是应按照要求逐级上报。
立即采集标本送检，明确病原体。
控制措施：立即按肠道传染病进行隔离治疗；规范实施手部卫生；加强消毒隔离工作，对病区环境、重复使用的医疗器械及床单元彻底消毒并增加频次； 患者排泄物及生活垃圾均严格按照感染性废物处理；

良龙马

医务人员工作场所呕吐腹泻问题回答：
1、该护士可能患感染性腹泻。
2、该护士患病是医院感染。
1）感染源是该护士护理的肾移植病人。
2）传播途径是：粪口传播。
3）易感人群是：肾移植病人的医生、护士、家属、同病室患者及同病室患者家属。
3、该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑：
1）立即采样送检，查清可疑感染物的来源和去向，进行病例的核实诊断。
2）对已受感染的护理人员，采取暂时脱离接触该患者岗位措施，进行病例的登记和个案调查。
3）了解肾移植病房的一般情况如饮食、饮水等，进行危险因素调查和传染源追踪，进行发病因素分析，以确定可能的传染来源和传播途径。对患者和护理人员进行病原学治疗、对症与支持治疗的同时，采取按消化道隔离措施，对其患者和护理人员的呕吐物、排泄物做好消毒处理。
4）督促该科室加强消毒隔离工作，对该患者进行消化道隔离和对正治疗的同时，密切观察其他患者、医务人员及其家属有无出现类似症状者，发现及时隔离治疗。
5）做好手卫生工作：向所有接触该患者的医务人员和家属做好手卫生宣传。
6）要及时掩闭覆盖病人的泻吐物，使用有效消毒剂对肾移植病房进行全面的卫生清洁，尤其是地面、墙面、各类物体表面和物品进行消毒处理，对室内衣物、被子进行曝晒。对患者和护理人员的密切接触者采取医学观察等预防性措施。
7）做好现场处理和病人救治人员的个人防护措施；进入现场进行调查和诊治病人时，需穿着防护工作衣、帽、鞋，口罩和手套等，工作后及时洗手。
8）立即纠正肾移植病房可能存在的引起感染性腹泻有关的不当操作行为。
9）针对调查发现的传播途径，加强以预防肠道传染病为重点的健康宣传教育工作。

白雪公主

1、该护士可能是诺如病毒感染性腹泻。

2、属于医院内感染。感染源为所护理的肾移植病人。传播途径可能为接触传播和气溶胶传播，易感人群为同病室病人、医护人员、陪护人员。3、感控人员考虑进行流行病学调查：同病区有无其它相同症状人员，环境卫生学采样。隔离观察感染人员、密切接触者，加强病室清洁消毒、空气消毒，患者排泄物消毒后排放

ZDMSSJ

好像是胃肠型感冒   

jyl97392

该护士可能患何种疾病？:可能为感染性腹泻，需作进一步检查
该护士患病是医院感染吗？：如无隐瞒病史，则为医院感染
如果是，那么感染源是什么？：患者
传播途径是什么？：接触传播
易感人群是哪些？：与患者有密切接触人员
该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？：对医护人员、患者家属等进行流调，并保存食物样本，控制事态发展，对病房、卫生间等做清洁消毒
应该采取哪些措施？积极救治患病人员，环境卫生学监测同时接触隔离，落实手卫生

chunni2014.01.2

该说的老师们都说过了，我就不重复了，我在想有没有霍乱弧菌感染的可能呢？

yurz

院内感染是可以肯定的。什么感染需要病原学检测。

院感小哥

老师们讨论很精彩，学习学习