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本帖最后由 米奇朋克 于 2015-11-13 09:41 编辑
关于呼吸机相关肺炎你必须知道的事 作者：SIFIC循证 检索：SIFIC循证 翻译：杨乐、廖丹、邹鹤娟、周艳芝、冯诚怿、张丽伟、殷黎、宋舸、符文娟、郑鹏、孔晓明 编写：廖丹 杨乐 呼吸机相关肺炎（VAP）指患者在器械通气＞2天后发生的肺炎。VAP的发生率一直作为医疗保健相关性感染事件中装置相关性感染的一个重要监控指标，但VAP诊断标准主观性大，诊断方法特异性低，临床诊断困难。为此，针对大家所关心的关于VAP的热点与难点，我们整理出了VAP监测要点、诊断原则及国内外防控指南大荟萃, 以提高大家对VAP的诊断及干预能力。 一、监测原则： 1.首先明确呼吸机的定义：只有经气管切开或气管内插管使患者呼吸时才算是呼吸机[如,气管内持续气道正压通气（ET-CPAP）]。使用呼吸机的患者为监测对象。 2.每日登记呼吸机使用情况以统计呼吸机千日感染率。 3.VAP发生地：未发生转科的患者，VAP事件地点为患者所在科室。转科后48h内发生VAP，则事件地为转出科室。转科48h后发生VAP，事件地为转入科室。 二、诊断原则： 1.首先必须明确为医疗相关感染（HAI）的肺炎： （1）肺炎的诊断标准[1]：美国CDC将肺炎分为：依据临床表现诊断的肺炎（PNU1）、有常规细菌或丝状真菌和其他病原体感染证据的肺炎（PNU2）和免疫功能低下患者的肺炎（PNU3）。仅凭医生对肺炎的诊断，不能作为医疗保健相关肺炎的诊断。成人、儿童以及免疫抑制的患者，诊断标准应有区别。具体诊断流程见图1，图2。 2.呼吸机必须持续在位
图1
图1 婴儿与儿童肺炎诊断流程图
图2
图2：任何年龄患者的肺炎诊断流程图 三、VAP预防与控制措施 我们比较了英国国家卫生与临床优化协会（NICE）、美国医疗保健流行病学会/美国感染疾病协会（SHEA/IDSA ）、欧洲呼吸协会/欧洲临床微生物和感染疾病协会/欧洲重症医学协会（ERS/ESCMID/ESICM）、美国感染控制与流行病学协会(APIC)、中华医学会重症医学分会关于呼吸机相关肺炎预防措施，列出一致推荐的部分，见表1。 表1 一致推荐措施[2-4] 措施 | NICE2008 | SHEA/IDSA2008 | ERS/ESCMID/ESICM2009 | APIC2009 | 中华医学会重症医学分会2013 | SHEA/IDSA2014Update | 员工培训 | — | 是 | — | 是 | — | 是 | 感染监测 | — | 是IIA | 是 | 是 | 是 | 是 | 手卫生 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是IC | 是 | 减少设备污染 | — | 是IA | — | 是 | 是 | 是II | 无创通气 | — | 是III B | 是 | 是 | — | 是I | 尽早拔管 | — | 是 | 是 | 是 | — | 是I | 每日评估 | — | 是 | — | 是 | — | 是I | 避免重复插管 | — | — | 是 | — | — | — | 经口插管 | — | 是 | 是 | 是 | — | — | 床头抬高 | 是 | 是IIB | 是 | 是 | 是IC | 是III | 声门下分泌物吸引 | 是 | 是 | 是（特定情况下） | 是 | 是IB | 是II | 口腔卫生 | 是 | 是IA | 是（特定情况下） | 是 | 是IC | 是II | 镇静剂中断 | — | 是 | — | 是 | — | 是I | 气囊压力至少20cmH2O以上 | — | 是 | 是 | 是 | 是IIB | — | 避免胃膨胀 | — | 是 | — | 是 | 是 | — |
美国医疗保健流行病学会/美国感染疾病协会（SHEA/IDSA）认为，一般而言，大多数预防成人VAP的干预措施都适用于婴儿和儿童，只有少数不适用，见表2。 表2 早产儿和儿科患者通常不推荐的预防措施[4] 建议类别 | 早产儿 | 儿科患者 | 预防措施 | 证据等级 | 预防措施 | 证据等级 | 通常不推荐 | 定期用抗菌剂做口腔护理 | III | 应用抗菌药物治疗呼吸机相关性气道感染 | III | 组胺受体拮抗剂 | II | 选择性口咽部或消化道脱污染 | III | 预防性使用广谱抗生素 | II | 使用消毒剂进行口腔护理，如使用洗必泰或应激性溃疡的预防用药 | III | 每天尝试自主呼吸 | III | 早期气管切开 | III | 每日中断镇静 | III | 预防血栓 | III | 有声门下分泌物吸引的气管导管 | NA | 密闭式吸引系统 | III | 镀银气管导管 | NA | 镀银气管导管 | III |
附：推荐力度和证据质量 （1）推荐力度 A：很好的证据支持采纳某一建议。 B：中等的证据支持采纳某一建议。 C：较差的证据支持采纳某一建议。 （2）证据质量 I：证据来自≥1项设计合理的随机对照试验。 II：证据来自≥1项设计合理的临床试验（但未随机），队列或病例对照研究（最好＞1中心），多重时间序列，非对照试验得到的引人注意的结果。 III：证据来自权威专家的观点，临床病例，描述性研究，或专家委员会的报告。 【参考文献】 2.胡必杰,刘荣辉,谢多双.呼吸机相关性肺炎预防与控制最佳实践[M].上海科学技术出版社,2012,6. 3.中华医学会重症医学会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科学杂志,2013,52(6):524-543. | 
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发表于 2015-11-13 09:38
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