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本帖最后由 小小牧童 于 2015-11-17 11:49 编辑
区域化消毒供应的感控挑战 何珉 随着经济水平的提高和对感染控制的重视，区域化消毒供应逐渐走入了大家的视野。区域化消毒供应是指以一个机构（可以依托大型医院，也可以是社会化消毒灭菌单位）为中心，为该区域内的医疗卫生机构的消毒灭菌物品进行集中处理和服务。特别是今年9月1日李克强总理在国务院常务工作会议上提出了“整合共享检查检验、消毒供应等医疗资源”后，区域消毒供应更成为了热点。那么，把原有分散的消毒供应转变成集中供应会面临哪些感控挑战呢？ 一，器械的预处理 集中处理延长了器械从使用到清洗的时间。我们知道手术后器械上残留的血迹或者病人组织一方面会加重对器械的腐蚀，同时它们本身作为有机物为细菌微生物的繁殖提供了条件。因此不管是WFHSS的继续教育，美国的AAMI指南还是国内的行业规范，都推荐及时的清洗。然而就目前集中供应开展得比较好的江苏省为例，对于大医院区域消毒中心能做到每天接受3-4次器械，而小医院或者卫生站器械接受频率则在每天1次甚至每周1次。怎样在现场做好预处理是区域消毒供应面临的第一个难题。 file:///C:/Users/a2ss4zz/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg 图1 手术器械上残留的血迹 二，电子化追溯 集中的供应带来了效益，同时也集中了风险。当医院把复用器械的处理“外包”给了第三方机构后，电子化的追溯系统能够确保器械经过了完善的处理。根据张一凡、顾建在2014年对江苏做的调查来看，18家集中供应单位中有14家配备了器械电子化追溯系统。笔者在调研中也发现，接受集中供应的医院会定期或者不定期地核查器械是否经过了完善的清洗、灭菌流程并对近期手术感染率做出比较和监控，这时电子化追溯就起到了很好的举证作用。而对于尚未配备电子化追溯的区域供应单位，怎样做到既使器械处理时收发无误，又能对服务单位提供依据，就是面临的一大挑战了。 三，功能性检查 区域化的供应使得消毒灭菌更像是一场工业生产，而工业生产就涉及到质量控制。传统的消毒供应质控仅仅对清洗灭菌效果的检查，而忽视了对器械本身功能性的核查。在传统消毒供应的模式下发现手术剪不够锋利会造成手术的不顺利，脾气暴一点的医生甚至会把器械扔到地上，大不了去供应室再拿一把。然而一旦在集中供应的模式下，去数公里或者数十公里外的第三方消毒供应中心拿备用器械则是完全不可能。所以说，功能性检查的意识不强，会直接导致手术切口感染（SSI）的增高。 file:///C:/Users/a2ss4zz/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg 图2 检查时发现镜头垫圈老化破损 四，包装材料的选择与专车运输 包装材料构成了灭菌包的无菌屏障，而集中供应时的长途运输则给无菌屏障的完好性带来了挑战。还是刚才的那篇文章提到的，区域化消毒供应的服务半径在0.5-30公里。加之基层医院的乡间公路路况不佳，司机一脚油门一脚刹车会使得无菌包不断地颠簸，再加之国内一般没有器械尖端保护的习惯使得器械很容易戳破无菌包，既受到了污染也增加了器械损坏的几率。此外出于效率与成本的考虑，现行区域供应一般实行“洁车去污车回”的方式，回收车辆与工具能否做到每天甚至是每次清洗、消毒与干燥，也是感染控制的一大现实考量。 五，无菌有效期的管理 无菌有效期不仅仅是一个“时间相关性”的概念，即通常所说的棉布包2周、无纺布包半年的无菌期，更是一个“事件相关性”概念，发放与储存中任何环节的不达标都会降低实际有效期。当医院把消毒灭菌转交给第三方机构去处理时，势必会精简原有消毒供应的人员、场所与设备。是否还有经验的消毒供应人员管理无菌物品？接受无菌物品是在专门的场所，还是在门厅甚至是医院大门口？是否保留了无菌物品储存间与储存架，并对温度与湿度进行控制且保持了相对正压？这些都需要在做改造决定时征询感控的意见。 六，灭菌质控与记录 区域集中供应的质量控制包括三个方面：人员、管理与设备器材。从人员角度来讲，区域消毒供应中心是否自身通过质控现场验收获得合格，所聘用的是否是有资质的护士、消毒员及其他人员；从管理角度来讲，区域消毒供应的台帐如何处理，是否制定了符合本单位的流程与文档（现有行业标准WS310关于建筑标准、灭菌物品的收发、使用后物品的预处理、消毒灭菌物品的运输与验收与区域集中供应的实际还尚有差距）；从设备器材来讲，区域供应的清洗、打包与灭菌方式与所服务各医院的原有习惯可能不完全相同，所使用的监测产品也可能有所差异，如果没有充分的沟通与持续改进，这都可能带来感控上的风险。 file:///C:/Users/a2ss4zz/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg 图3 行业标准中要求的护理人员无法在社会化消毒供应机构注册执业，这对后者人员构成带来了挑战 总而言之区域消毒供应中心是在目前医疗改革方向下的全新事物，它的实行将牵动医院的方方面面。而作为感控人员，提前预估到其中的感控风险，不仅能够给决策者制定符合自身实际的集中供应提供意见与参考，也能在实际操作时未雨绸缪，提前发现问题解决问题，降低院内感染的发生。 | 
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发表于 2015-11-12 06:37
发表于 2015-11-12 08:36