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本帖最后由 蓝雪0816 于 2015-11-12 09:26 编辑
关于环境（空气和物表）定期常规卫生学监测，正可谓仁者见仁、智者见智。理不辩不明，SIFIC的辩论，又把这种讨论推上巅峰。更有趣的是正反双方辩手为清一色的SIFIC管理员、超级版主和版主，辩论的精彩程度是不言而喻。在此把SIFIC官微的辩论汇总传上，方便会员赏读，也便于会员了解关于环境定期卫生学监测正反双方的观点。
会员亦可跟帖发表自己的见解。
【辩】感控迷局之常规环境卫生学监测向何处去？ 2015-11-10 SIFIC玫瑰园 SIFIC官微 作者 张立国（SIFIC玫瑰园）
自大陆感控进入新世纪以来，空气、物表常规的环境卫生学监测有无必要就成为争论不休的辩题之一。记得胡必杰教授在2007年的时候曾经将环境卫生学监测数据称为“垃圾数据”，但随着感控工作的推进与深入，在今年的SIFIC年会上，作为反对者的主力，胡教授也居然开始有所动摇，一度表示要支持常规环境卫生学监测。那常规环境卫生学监测有无必要呢？请看SIFIC辩论赛。 正方 主场设定：有必要 1. 在医院环境中，致病微生物密度要高于社会环境，而清洁消毒是避免交叉感染的重要环节。因此有必要通过定期的监测了解消毒效果以便指导临床更好地做好各项消毒工作。通过空气和物表消毒效果监测来判断消毒设备、消毒剂的效能，了解临床科室对消毒剂和消毒设备是否正确使用，并对清洁消毒制度和措施的执行情况进行跟踪，以此来判定是否存在交叉感染的风险。
2. 原卫生部颁布的《医院消毒卫生标准》、《医院空气净化管理规范》和《医疗机构消毒技术规范》等要求医疗机构定期进行物表及环境卫生学监测，并给出了环境微生物考核方法和标准。依法执业是医疗机构的义务与底线，执行国家法律法规是必须履行义务与职责。是依法感控，循证感控的具体体现。感染控制工作不能仅凭直觉、好恶、想当然的判断绝来进行。
3. 纵然各种消毒设备、消毒剂在投入市场之前已经过CDC或其他认证的检测机构进行过检测，但使用过程中的诸多环节不可避免地影响清洁消毒的效果，通过定期监测，可以发现使用中存在的问题。尤其是手术室这样的感染高风险科室，如果不监测，怎会放心地让患者在里面手术呢？
4. 实例：工作实践中，曾在某医院手术室监测时发现黄曲霉菌大量生长，通过积极的干预，有效地控制了室内空气质量，避免了黄曲霉菌医院感染的暴发。因为对判定消毒后的效果有意义，所以有必要常规监测。否则怎么知道设备运转正常。定期监测纵然有这样或那样的缺点，又有哪家医院目前没有执行呢？
5. 有关医院环境表面病原微生物污染与医院感染（ＨＡＩ）暴发的相关性证据甚少见报道，但医院环境表面被公认为是病原体的储藏库。近年来，同仁们高度关注患者诊疗区域内高频接触的无生命环境表面在传播医院内病原体的作用，大量的环境监测结果显示，医院环境卫生状况不容乐观。曾有人采用离心采样器对ＩＣＵ与移植病房治疗台、空调出回风口处的真菌阳性率达86.0％。因此，通过日常监测能够发现医院感染防控工作中的隐患。
6. 监测是使医院清洁消毒工作进入良性轨道的重要方法。通过定期的监测可以发现清洁消毒工作中存在的问题，通过医院内的沟通反馈机制，可以让大家意识到清洁消毒的重要性和必要性，了解清洁消毒工作中存在的问题，从而进一步落实我们感控的各项措施。难道您非得等到感染暴发了再去监测吗？所以清洁固然重要，定期监测也不可少！
7. 虽然很多医院感控专职人员数量少，若花费大量资料来做无关紧要的事，势必会影响其他医院感染防控措施的落实。请注意有没有精力做是一回事，应该不应该做是另外一回事。不能因为没有精力做就不做。
8. 重要的事情说三遍：依法感控！依法感控！依法感控！尊重法律，依法执业，这是底线，是义务！任谁也不能讨价还价！通过监测避免了多少起医院感染爆发是难以统计或无法统计的。
反方 主场设定：无必要 1、常规物体表面监测若是消毒后监测也仅仅对于判定消毒后效果有点意义，若想监测实时状况就得是随机采样，但目前国家没有随即动态监测的标准，无法判定是否符合要求。而从侧面验证消毒效果，是消毒剂生产企业或疾控部门的职责，而非医疗机构的职责。
2、环境微生物监测采样时间均为消毒处理后，使用前，那么这个监测结果只能反映消毒灭菌工作的结果是否有效，而实际工作中，环境的变化是处于动态中，故而单一静态的消毒监测是不能体现动态情况下也就是实际工作状态下的环境微生物情况。目前国际上也没有消毒卫生标准的动态标准可以参考。那么这样的结果监测对实际工作并没有指导意义，对临床没有指导意义的工作我们没有必要坚持做下去吗！
3、我方已经从多方面阐述了这样的监测并不能反映真正的空气质量！常规检测是在清洁消毒之后进行采样，在进行采样之前科室会额外的进行清洁与消毒，使之监测结果不能反映平时实际情况；监测是用来验证方法的，不是用来监测污染水平的。而验证方法是由生产企业或疾控完成，医疗机构没有这项义务和资质。
4、感染的患者比如烧伤科患者，他本身就是一个很大的发菌体，他的床单元随时都是会污染的，这个我们是知道了的，此时需要做的应该是加强清洁消毒的频次，做好手卫生等，警防病原菌传到其他病人身上，而不是靠院感科定期的环境物表监测能控制的，所以我们要用更多精力做更加有意义的事情。
5、经空气传播的传染病的病原体比如麻疹、流行性出血热、肺结核、水痘等，通过常规检测是培养不出来的。但是常规空气培养能监测的微生物与经空气传播的微生物又是毫不相干！常规空气培养检测出的病原菌与医院感染的关联性很低。
6、物表采样时传统的拭子常规拭子的释放率只有20-30%，收集率也差强人意。临床常用的棉拭子是棉花纤维加竹条或木条而成，植物会分泌出脂肪酸、树脂、福尔马林等，这些物质会抑制细菌的生长。同时，传统拭子释放出的氯气、重金属离子和胶水会对微生物有毒性，抑制微生物的生长。常规空气物表培养基使用的是普通琼脂平板，营养要求较高的细菌是不能生长的。如此之多的方法学的缺陷，导致监测更多的假阴性出现。
7、以往每个月对全院医疗部门进行大面积环境微生物监测，感染暴发事件并没有因此而减少。如果监测能更好更快地发现医院感染暴发的隐患，那我们如今是不是应该增加频次，扩大范围。而新的规范和标准是降低了监测的规模，也说明了定期监测的必要性在下降。
8、任何工作都需要耗时耗力，定期常规检测需要大量的人力物力财力支出。正因为如此，我们应该把有限的人力物力财力用于最正确和最有意义的事情上，而不是眉毛胡子一把抓。不合格、不规范的检测方法得到的所谓“合格”监测结果是自欺欺人！君不见，卫生手、外科手、物体表面结果0CFU/cm2，空气培养0CFU/30min.Φ9cm、0CFU/15min.Φ9cm、0CFU/5min.Φ9cm大行其道，又能代表什么？是合格吗？是真的合格吗？是真的空气消毒质量合格吗？
9、《医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践》资料显示：10年间发生了17起医院感染暴发事件，但没有一起是通过这10年的行规环境监测及时预警的！
10、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中未提及“定期”二字；《医疗机构消毒技术规范》中依然找不到任何“定期”的痕迹。甚至说都找不到需要做常规监测的要求，何来“定期”之说？！
11、如果一定说有规定，仅见于《医院空气净化管理规范》中对感染高风险部门的每季度监测。这个监测频次及监测部门已经是更改常规做法（即以前每月一次大范围内的空气监测）。那么，在这里就需要明确：既然提出来“对感染高风险部门”，那么这就是有目的针对性的监测，那就不属于常规监测的范畴了。此规范再次证实了我方观点，空气监测不需要常规监测。在此也再次申明：依法感控不是随意解读法规，不是随意臆测延伸法条款涵义。
12、就常规监测方法而言，环境微生物监测采样时间均为消毒处理后使用前，那么这个监测结果只能反映消毒灭菌工作的结果是否有效，而实际工作中，环境的变化是处于动态中，故而单一静态的消毒监测是不能体现动态情况下也就是实际工作状态下的环境微生物情况。即便是手术室内空气质量也是如此，目前的监测结果仅仅是静态的，无法对手术过程中的空气质量进行评价，因此，手术过程中的空气质量管控需要过程监测，而不是结果监测。同样，对于空气物表的监测，应该重视和强调过程监测，而不是结果监测。结果监测不应作为常规项目，而是建立在高风险部门及风险评估的基础上，或是怀疑与医院感染暴发相关时才启动的有目的的监测。相对于结果监测，我们更应该重视和强调空气物表的过程监测，分清感控工作的管理重点，而不是花费人力、财力、物力定期常规去做无意义的空气物表环境卫生监测。
结语
（1）定期的环境卫生学监测是否必要是一个争论不休的题目，争论的双方也都在不同的时期曾一度占据主动，但至今没有分出胜负。 （2）本次辩论的正方从质量控制、规范标准依据和循证案例方面进行辩论，而反方则从监测数据的效果、监测方法的正确性、以及循证依据方面进行辩论，并提出应关注过程监测，而非结果监测。 （3）本次辩论双方对各自观点的依据进行了深入的挖掘，相信辩论双方对相应规范标准的解读，以及提出的案例依据对于感控者如何理解环境卫生学监测工作有很好的启发。
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发表于 2015-11-11 14:49
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