从“印度14人白内障手术后失明”反思，感控现状让人心痛！

斜风细雨

案例一印度14人白内障手术后失明 疑因器械消毒不善印度政府官员5日说，西部地区至少14人在同一家医院接受白内障手术后反而失明，初步推断是手术器械未经恰当消毒所致。针对这起事件，印度卫生部门启动高级别调查，目前已有3名涉事医生和多名医护人员被停职。专家称患者病情因感染同一种细菌所致：都感染了一种名为假单胞菌的细菌。卫生部门由此推断，这起医疗事故可能是医院工作人员未能恰当消毒所致。早在去年１２月，北部地区旁遮普邦约２０人接受免费白内障手术后失明。而在此前数周，切蒂斯格尔邦至少１３名妇女接受绝育手术后死亡，另有１００多人出现不适症状。

附假单胞菌释义：假单胞菌Pseudomonadaceae为假单胞菌属，该菌为直或稍弯的革兰氏阴性杆菌，是无核细菌，以极生鞭毛运动，不形成芽孢，化能有机营养，严格好氧，呼吸代谢，从不发酵。模式属为假单胞菌属。此属有29种。其中至少有3种对动物或人类致病（见假单胞菌感染）。多分布于土壤和水中及各种植物体，有极强分解有机物的能力，可以将多种有机物作为能量来源。假单胞菌感染是假单胞菌寄生人体所致的疾病。假单胞菌属假单胞菌科，包括一群革兰染色阴性杆菌，它是一种机会性病原菌，常可引起医院内获得性感染。广泛存在于土壤、水、污物及空气中，在所有的培养基上均生长良好。主要分为绿脓杆菌感染、马鼻疽杆菌感染、类鼻疽等。
案例二2005年12月宿州眼球事件安徽省宿州市市立医院2005年12月11日发生的10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，造成手术患者的医源性感染所致。
[size=1em]小蜘蛛有话说2015年11月7日，在这个信息化时代的早晨，整个朋友圈都是“印度14人白内障手术后失明”的文章，作为感控行业的我们，看到这样的信息不止是惊讶与害怕，我们更多的是心痛与着急，医源性感染的事件层出不穷，医疗器械消毒、灭菌规范与医务人员手卫生是有效控制感染的基本！手术过程中也应该遵循无菌操作原则！对病人负责，对自己负责，小蜘蛛呼吁所有的医务人员：坚决不使用未消毒医疗器械！做好手卫生！让我们一起为感控多尽一份力！陕西省铜川市妇幼保健院 韩玲样主任评论：器械相关感染，究其原因，一定是清洗消毒不到位。消毒，说起来简单，看似没有含金量，但它永远是感控的基础工作，永远在挑战你的职业道德。特别想说，做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。

转自感控小蜘蛛

蓝方

做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。

绿萝NO.1

看到这启报道，让我不仅想起一些基层医院以及一些私人医院，他们的消毒工作真的是令人堪忧啊！呼吁上层机构加强对这些医院的监管与考核！

凤凰于飞

是啊，我也看了这个报道，真的发人深省！

aiwen681219

前几天我发了一篇关于白内障手术的相关调查，不知道大家关注了吗？真的很令人深省的问题。

wyq6064

做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。为评论的韩玲老师点赞！

861872454

医院手术器械的清洗、消毒、灭菌是主要环节，医务人员的手卫生也是重中之重，做好这些环节可以避免医院内感染的发生。

一叶兰123456

白内障手术各级医院都在做，尽管偶有状况，但未能引起重视。往往有医院将患者集中在一天突击做手术的现象。

感控小荷

白内障手术后感染致病人失明，后果非常严重。作为医务工作者我们要时刻保持一颗职业良心，自觉落实院感措施，严防感染发生。

院感2008

谨记：做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。

旺姆啦

看到老师的资料很心疼啊，感控人需要良心做事责任重大，医护工作者更需要良心，为患者负责。

lggrk

做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。说出了我们感控的心声。感控工作靠的真是良心。

思融

做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。

春草369

做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。说得真好！！！

liu1724

警钟长鸣，白内障手术各级医院都在做，有能力自己做，没能力请人做，集中手术的现象确实不少，各级感控人员要严格监管，否则追究责任第一个就是感控人员。

明玥

消毒，说起来简单，看似没有含金量，但它永远是感控的基础工作，永远在挑战你的职业道德。这句话太精彩了。

yanghongmei

读了报道后，感觉医院感控太重要，同时觉得身负重担，任重而道远。

寒梅青青

做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。经典！

阳光总在风雨后

老师说得真好：做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。其实这句话同样适于每一位医务工作者，有些设备或技术不能解决的问题，却可以通过我们的责任心来弥补。

雾里清

全球关于眼科手术感染的事件已不是一两起了。每次看都是触目惊心，医疗器械的清洗消毒总是院感的基础工作，也是最重要的工作。感控工作永远不能靠侥幸心理。