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本帖最后由 快乐无限 于 2015-11-8 10:40 编辑
案例一 印度14人白内障手术后失明 疑因器械消毒不善 印度政府官员5日说，西部地区至少14人在同一家医院接受白内障手术后反而失明，初步推断是手术器械未经恰当消毒所致。针对这起事件，印度卫生部门启动高级别调查，目前已有3名涉事医生和多名医护人员被停职。专家称患者病情因感染同一种细菌所致：都感染了一种名为假单胞菌的细菌。卫生部门由此推断，这起医疗事故可能是医院工作人员未能恰当消毒所致。 早在去年１２月，北部地区旁遮普邦约２０人接受免费白内障手术后失明。而在此前数周，切蒂斯格尔邦至少１３名妇女接受绝育手术后死亡，另有１００多人出现不适症状。
假单胞菌Pseudomonadaceae为假单胞菌属，该菌为直或稍弯的革兰氏阴性杆菌，是无核细菌，以极生鞭毛运动，不形成芽孢，化能有机营养，严格好氧，呼吸代谢，从不发酵。模式属为假单胞菌属。此属有29种。其中至少有3种对动物或人类致病（见假单胞菌感染）。多分布于土壤和水中及各种植物体，有极强分解有机物的能力，可以将多种有机物作为能量来源。 假单胞菌感染是假单胞菌寄生人体所致的疾病。假单胞菌属假单胞菌科，包括一群革兰染色阴性杆菌，它是一种机会性病原菌，常可引起医院内获得性感染。广泛存在于土壤、水、污物及空气中，在所有的培养基上均生长良好。主要分为绿脓杆菌感染、马鼻疽杆菌感染、类鼻疽等。 案例二 2005年12月宿州眼球事件 安徽省宿州市市立医院2005年12月11日发生的10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，造成手术患者的医源性感染所致。
小蜘蛛有话说 2015年11月7日，在这个信息化时代的早晨，整个朋友圈都是“印度14人白内障手术后失明”的文章，作为感控行业的我们，看到这样的信息不止是惊讶与害怕，我们更多的是心痛与着急，医源性感染的事件层出不穷，医疗器械消毒、灭菌规范与医务人员手卫生是有效控制感染的基本！手术过程中也应该遵循无菌操作原则！对病人负责，对自己负责，小蜘蛛呼吁所有的医务人员：坚决不使用未消毒医疗器械！做好手卫生！让我们一起为感控多尽一份力！
陕西省铜川市妇幼保健院 韩玲样主任评论：器械相关感染，究其原因，一定是清洗消毒不到位。消毒，说起来简单，看似没有含金量，但它永远是感控的基础工作，永远在挑战你的职业道德。特别想说，做好感控，有时靠设备，常常靠能力，总是靠良心。
本文来源于微信——感控小蜘蛛
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发表于 2015-11-8 10:37
