与同种异体骨移植有关的细菌感染到底咋回事儿？
让塞尔维亚的整形创伤外科医生们来跟你聊一聊。
检索：张丽伟 翻译：张丽伟 杨乐 校审：杨乐
编者按
骨肿瘤、创伤、感染及退行性变等原因导致骨、关节缺损的修复是整形重建外科领域普遍而又亟待解决的问题。骨移植是治疗骨缺损的主要方法，同时也是骨科最常用的治疗方法之一。自同种异体骨骨库建立后，异体骨的研究和应用才日趋活跃，异体骨移植也被普遍接受，并大量应用于临床。目前同种异体移植物污染的微生物学特点以及供体者和接受者相关手术部位感染的情况到底如何呢？本文作者针对此问题对医院骨库中的档案记录进行回顾总结，将为我们解开重重疑问。
背景
骨的同种异体移植在整形重建手术中极为常见，这对于接受者来说无疑具有很大的风险。为了评估同种异体移植物污染的微生物学特点以及相关手术部位感染情况，我们对医院骨库中的档案记录进行了回顾总结。
方法：
我们回顾性分析了废弃的同种异体骨的微生物学特点和接受者的手术部位感染情况。选取了一组接受了同种异体骨移植手术后发生手术部位感染的患者，并对2007年1月至2013年12月间行初次全髋关节置换术（THA）或持续性新鲜股骨颈骨折修复术患者的309份股骨头标本进行了拭子培养。在术前已获得患者的知情同意，并通过了解详细的病史来排除恶性、系统性和感染性疾病。股骨头有严重退行性变或骨质疏松的潜在供体者在取得骨源时即被排除。不符合手术指证的患者也跟潜在供体者一样被排除。患者术前30分钟予以预防性使用抗生素（头孢呋辛，1.5g或头孢唑林1.0g）。我们从手术部位和股骨头处采集拭子标本。放置标本的容器严格密封，并立即装进3层无菌包装袋中与外界隔离，打上标签并在30分钟内放进-70℃的冰柜里储存，并送往医院的实验室做微生物学诊断。标本分别接种在血平板、麦康基琼脂平板和巧克力平板上，并做需氧和厌氧两种培养。根据医院骨库的相关协议，供体者必须在捐献时和术后6个月进行乙肝、丙肝病毒、HIV和梅毒的检测。所有的血液检测结果都被存档在供体者的骨库档案中。
所有的供体者和接受者我们都会定期进行回访，以追踪临床手术部位感染（SSI）。术后SSI的定义是持续性伤口渗液和红肿，且伤口拭子微生物培养阳性。按照疾病预防控制中心（CDC）的医院诊断标准，浅表切口感染要发生在术后30天内，且切口只涉及皮肤及皮下组织。深部切口感染要发生在术后30天内，如果无植入物，或者发生在术后1年之内，如果有植入物，感染明显与手术相关且涉及深部软组织，如筋膜和肌肉。可接受的同种异体移植骨最长储存年限为5年。
213份同种异体移植物在使用前均放在500ml0.9%的含1g阿米卡星(2mg/ml)的37℃的无菌生理盐水中解冻30分钟。所有接受者术前30分钟均预防性使用抗生素（头孢呋辛，1.5g或头孢唑林1.0g或万古霉素1.0g）。手术进行中不采集同种异体移植物进行培养，因为文献报道显示这样的阳性培养结果与术后伤口感染之间无临床相关性。
结果
在309份解冻后的股骨头中，228份（73.78%）自来初次全髋关节置换术，81份（26.21%）来自新鲜股骨颈骨折修复术。其中有37份拭子培养至少有一种病原微生物阳性，总污染率为11.97%。造成同种异体移植骨污染和接受者手术部位感染的最常见病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌(见表1)。然而，37位供体者手术部位的拭子标本培养却是阴性。根据CDC的医院感染诊断标准，在接下来的至少12月的回访中并未记录到这些供体者发生手术部位感染。共有213份（68.93%）同种异体移植物被植入到197例接受者体内。197例接受者中最终鉴定出有4例发生了深部切口感染，感染率为2.3%（见表2）。
表1 所取同种异体移植骨和接受者手术部位的微生物培养结果
微生物名称 | 标本例数 |
| 同种异体移植骨 n(%) | 手术部位 n(%) |
凝固酶阴性葡萄球菌 | 9(24.32) | 2(33.33) |
金黄色葡萄球菌 | 5(13.51) | 1(16.67) |
表皮葡萄球菌 | 6(16.22) |
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绿色链球菌 | 2(5.40) |
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粪肠球菌 | 3(8.11) | 1(16.67) |
革兰氏阳性厌氧球菌（GPAC） | 5(13.51) |
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奇异变形杆菌 | 2(5.40) | 2(33.33) |
不动杆菌属 | 2(5.40) |
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枯草芽孢杆菌 | 1(2.70) |
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铜绿假单胞菌 | 1(2.70) |
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普罗维登斯菌属 | 1(2.70) |
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总数 | 37(100) | 6(100) |
表2 同种异体骨移植术后手术部位感染病例的特点 |
编号 | 性别/年龄（岁） | 手术名称 | 病原菌 | 临床情况 | 抗感染治疗方案 |
1 | 女/76 | 骨折不愈合翻修手术 | 耐甲氧西林金黄色葡萄 | 严重的骨质疏松症；翻修手术后3个月后早期轻度感染，行伤口清创术，植入物移除 | 万古霉素（1g/12h)利福平（600mg/24h） 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑（960mg/12h) |
2 | 男/30 | 桑德IV型跟骨骨折，Schatzker II 型胫骨平台骨折 | 粪肠球菌，奇异变形杆菌，铜绿假单胞菌 | 术后尿培养阳性，手术后1月早期重度感染，多次软组织修复术，植入物移除，小腿截肢 | 环丙沙星（100mg/12h)氧氟沙星（200mg/12h)阿米卡星（1.0/24h) 阿莫西林/棒酸（1.2g/8h)头孢他啶（2g/8h) 甲硝唑（400/8h） |
3 | 女/39 | 桑德III型跟骨骨折 | 凝固酶阴性葡萄球菌 | 术后1个月早期深部切口感染，多次软组织修复，植入物移除 | 万古霉素（1g/12h) |
4 | 男/55 | Schatzker V胫骨平台骨折 | 凝固酶阴性葡萄球菌，奇异变形杆菌 | 术后2个月早期深部切口感染，伤口清创术，植入物移除 | 头孢他啶（2g/8h)头孢曲松（2g/24h)庆大霉素（240mg/24h） |
结论
在我们的医院中同种异体移植物的污染率以及接受者的手术部位感染率与国际报道相一致。造成同种异体移植骨污染和接受者手术部位感染最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌。尽管目前并没有足够的证据表明手术部位感染与利用同种异体移植骨有关，但为了尽量减少接受者的感染风险，我们将提高对同种异体移植物的处理能力并使用高浓度的抗菌药物去污染。
文献出处：
Vojnosanit Pregl 2015;72(5);427-430.
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发表于 2015-11-6 09:42
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