美国历史上最大的一次内镜相关感染暴发

纤手素琴

                               
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编者按：

内镜由于诸多优点，在临床诊疗工作中得到越来越广泛的应用，但由于其特殊的结构和材质也给诊疗安全带来了诸多挑战。2015年2月18日，美国加州大学洛杉矶医疗中心声称，该中心罗纳德.里根分校有7名患者因为接受逆行胰胆管造影术（ERCP）操作，导致耐碳青酶类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）感染暴发，其中2名患者死亡。其实内镜相关多重耐药菌感染暴发事件在美国并非偶见。早在2013年美国芝加哥郊区X医院，就发生过一起ERCP相关CRE感染暴发。迄今为止仍然被称为美国历史上最大的一次内镜相关CRE感染暴发，导致10名患者感染、28名患者定植。该事件当时引起了媒体的广泛关注，美国CDC还介入进行了调查，调查报告发布在2014年MMWR。

今天让我们带您一起再次重温两年前发生的这次最大的ERCP相关CRE暴发事件及其提供的内镜再处理推荐意见，从中或许我们可以吸取一些经验教训，避免类似事件在我们身边重演。

综述：胃肠镜相关CRE及相关超级细菌传播风险

检索：刘荣辉 译者：刘玉岭 初校：王广芬

复校与编写：覃金爱 刘荣辉

本文检索了近三十年的相关文献以后，对内镜相关CRE及相关超级细菌的感染传播风险进行了评估和综述。

本文首先关注了2013年发生在美国芝加哥城郊“X医院”的一起ERCP相关CRE暴发。这次暴发事件是美国历史上最严重的一次CRE暴发之一，最终导致10名患者感染，28名患者定植，为此吸引了媒体的广泛关注，美国CDC也介入进行了调查，调查报告发表在2014年《发病率和死亡率周报》(MMWR)之上。

本文对这份报告和美国芝加哥城效“X医院”在这次CRE暴发后感染控制实践的独立调查结果进行了综述。虽然本文主要关注胃肠镜室的CRE及其相关超级细菌传播的预防，但是相关讨论和建议同样适用于其他内镜诊疗部门、其他类型的软式内镜和其他类型的感染病原体，如纤维支气管镜和膀胱镜等。综述发现，胃肠镜是CRE及其相关超级细菌传播的一个重要危险因素，同时最近还发现其与ERCP术后患者的发病率和死亡率相关。

CDC在MMWR上的报道称，2013年X医院实施ERCP导致暴发的ERCP内镜，结构复杂，难以进行有效的清洁和消毒。但报道称，如果严格执行内镜制造商的使用说明书，同时根据需要辅以专业指南，目前胃肠镜的再处理方法，包括高水平消毒，足以防止CRE及其相关超级细菌的传播。

本文对医疗机构预防内镜相关CRE传播提供了一些建议，见表。

                               
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图A：FujiFilm 530-系列十二指肠镜，即ERCP内镜和抬钳器（白、绿、红相间部分）

                               
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图B：FujiFilm 530-系列十二指肠镜，即ERCP内镜的抬钳器处于半开半闭的位置。没有证据或推论证明FujiFilm的产品与CRE、超级细菌和/或其他可能导致感染的耐药菌的传播相关。

表 胃肠镜推荐再处理方法

1、内镜使用后应立即按照制造商的说明书按步骤对胃肠镜进行清洗消毒处理。(1)根据需要增加已经发布的感染控制指南所推荐的方法。(2)每次都要对胃肠镜的送气/送水管道进行处理（同样，每次都要对胃肠镜的吸引按钮、送气/送水按钮和其他配件进行处理)。(3)进行处理前要对胃肠镜的外观进行检查，尤其要检查先端帽是否有过度磨损和损伤，必要时进行维修。(4)对使用后的胃肠镜进行处理时应遵循标准预防措施（根据需要也可采用接触隔离措施防止CRE传播）。(5)确保胃肠镜的所有可能被污染的表面均进行了高水平消毒。(6)对于ERCP内镜可以考虑使用环氧乙烷灭菌的方法来代替高水平消毒（无论使用何种方法，都必须对内镜进行彻底清洁）。2、强调在进行高水平消毒前对ERCP内镜先端部抬钳器的周围、后面和附近区域进行清洁和刷洗。(图1B)(1)如果有污染暴露，要确保对ERCP内镜抬钳器的控制钢丝管道使用清洁剂进行了彻底冲洗。ERCP术后，某些构造的内镜管道可能需要彻底的手工处理（如清洁、高水平消毒和干燥）以防止疾病传播。(2)定期培训和评估内镜处理工作人员的知识。(3)定期考核内镜处理工作人员的操作实践，以确保对各种胃肠镜，尤其是ERCP内镜实施了正确的清洁和刷洗。(4)使用经验证、推荐的和/或胃肠镜制造商“认可”的清洁刷和清洁剂。(5)胃肠镜清洗前按照制造商的说明进行手工“测漏试验”（除非配备自动测漏装置的全自动清洗消毒机制造商有不同的说明）。3、定期监测高水平消毒剂的浓度（比如，至少一天一次），以确保消毒剂的有效性。将监测结果记录在一个专门的记录本或使用允许存档或检索的电子文本。除了监测浓度外，还需核实和记录每一次胃肠镜高水平消毒液的浸泡时间和温度是合适的。4、冲洗。要遵循如下说明：(A)如果使用水过滤系统，应进行适当的维护和更换；(B)对冲洗用水进行常规监测以确保其无菌。5、胃肠镜，尤其是ERCP操作中考虑使用瓶装无菌水对镜头进行清洁和冲洗。6、最后对所有的胃肠镜的内部管道使用70%酒精和高压空气进行干燥（包括ERCP内镜抬钳器控制钢丝管道，如果有污染暴露的话)。7、胃肠镜存储在清洁、干燥、通风良好的位置或储镜柜内，并保证其插入管自由垂直悬挂。如果处理后的胃肠镜存储超过5天，再次使用前应进行再处理。建议每次使用ERCP内镜前均进行处理。8、如果使用的是全自动内镜清洗消毒机（AER），确保正确操作，确保每个胃肠镜在存储前进行了有效处理，已经按要求进行了AER的保养和维护；其内表面和组件按照制造商的说明进行常规自动消毒。9、制造商可以考虑增强设计控制和验证措施，以确保对ERCP内镜和其他构造复杂的复用内镜进行充分地清洗消毒，以进一步减少胃肠镜传播疾病的风险。

CRE:耐碳青酶烯类肠杆菌科细菌;GI:胃肠道

参考文献：Risk of transmission of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and related “superbugs” during gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc; 2014,6(10): 457-474

                               
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图文编辑：小小牧童

审稿：赵静 刘荣辉

咪咪宝贝

应该引起我们的高度重视，做好重点部门的监管，保证患者的安全是最重要的。

海燕8008

感染了CRE，的确很难治疗。如何保证对各种内镜的进行充分的清洗消毒，需要多方面的共同努力

三个人的空间

内镜引发的感染值得关注，国内这一块由于后期跟踪随访不多，无感染追踪数据。但内镜的清洗消毒使我们每个院感人必须重点关注的。特别机洗使用前面的手工清洗不能少。总之严格按规范来做，加强监督。美国有在建议每周一次环氧乙烷灭菌，先不说环氧乙烷是否对镜子及人体有损害，国内由于镜子贵，数量少，灭菌时间长，可操作性很难评估。

纤手素琴

三个人的空间 发表于 2015-11-4 15:52
内镜引发的感染值得关注，国内这一块由于后期跟踪随访不多，无感染追踪数据。但内镜的清洗消毒使我们每个院 ...

的确，现在基本上大家都还在用戊二醛浸泡消毒吧

觉得高风险的内镜还是用环氧乙烷消毒更可靠一点

风吹麦浪-Jade

下载学习了，非常好的资料！                               

鬼才

国内对内镜相关感染的专题研究较少，然而内镜检查和治疗也时常引起医院感染，这项内镜相关感染暴发研究是一篇很好的内镜感染医院流行病学研究，值得一读。
许多同仁总感到缺少感染流行病学的学习资料，其实这就是一篇很好的学习资料。类似的资料在SIFIC循证资讯版块中还有许多。