The Lancet：外科手套背后的故事

千江月

来源：丁香园  作者：沈怀霜
很多历史文献对于外科医生迟迟不用外科手套而感到十分无奈。为何在相当长一段时间里大家都忽视了如此显而易见的有利技术？即使曾经出现过外科手套，仍未被坚持使用？ 如果要解开这个谜题，就不得不提那些手套背后的故事了。
美丽的邂逅
其实早在 1889 年，美国约翰霍普金斯医院的 William Halsted 医生曾在术中引进了外科手套，然而仅限于护士使用，并非手术医生。他在 1913 年的文章中回忆到，手术护士因接触作为灭菌剂的氯化汞溶剂而引起了手部皮炎。为了保护这位效率高超的护士，Halsted「有一天在纽约要求了古特异橡胶公司试验性的制作了一副薄而长的橡胶手套」。
事实上，这名护士之后就成为了 Halsted 的妻子，这也成为了医学史上广为流传的轶事。然而这也引起了大家的疑问，为什么过了整整七年才将外科医生穿戴手套进行手术列入常规呢？甚至 Halsted 自己回忆这件事也感到奇怪，竟然如此「盲目而没有意识到在手术台上常规穿戴手套的重要性」。
要知道，Halsted 对于手套的莫不关心并非因为粗心大意：这名约翰霍普金斯医院院长兼外科医生在防治伤口感染上可是以一丝不苟的完美而著称。Halsted 测试了灭菌术后发现 Lister 所推荐的灭菌剂不可能完全杀灭创面的所有细菌，那么能否找到更好的防止切口感染的方法？
问题的关键似乎就在于病人创面和组织的状况，一个清洁并且血供良好的组织能够防止因不可避免的创面细菌导致的感染。例如在一次动物试验中，Halsted 有意在狗的腹腔中植入细菌，发现在小心避免外伤损害组织的情况下，小狗并无不良情况。但是如果他损伤组织或者切除部分血供，正如他所记录的，「一丁点细菌就能繁殖生长并导致致命的腹膜炎」。
Halsted 认为，预防感染主要得靠细心和温柔的手术技巧。缝合打结造成的循环阻碍是「导致伤口感染化脓最直接的原因」。因此，他潜心钻研手术技巧，正如他的传记所写，他的技巧「如数字般精确，确保伤口精准愈合」。
因此，Halsted 大多数预防感染的措施就体现在手术技巧而非防止污染上，手套也并未引起他的重视，更别提如果戴上手套将会大大影响他精准的手术风格了！

图为正在手术的 William Halsted
手套的「替代者」们
事实上，Halsted 仔细的手术技巧并非唯一替代手套的方法。除了控制感染，当时还存在许多不同的洗手消毒措施。
在 1888 年，柏林的 Paul Fürbringer 在报告中提出了一个标准化程序。首先肥皂洗手，然后酒精，最后涂上灭菌物质。细菌学实验室的研究结果表明，该程序是术中对手消毒的金标准。
另一项措施，则是保证两次手术期间的手部清洁，防止触碰传染性物质，甚至包括工作以外的时候——这意味着在整个个人生活中保持清洁。在 1899 年，Theodor Kocher 提出了不触碰「任何受污染液体或腐烂物质」并建议医生「在术前和术毕穿戴手套」。
第三种方法，则是严格分开病人、手术室和医生。这是来自德国的 Gustav Neuber 提出的无菌操作（asepsis），用来代替 Lister 的灭菌术（antisepsis）——目的是避免接触细菌而非杀菌。这种措施需要将腐烂物与无菌病例、手术室和术者相分开。 1886 年，他在新书中公开了自己如何在医院中实施该项计划。
类似种种技术都反映了在 1900 年前后，关于伤口疾病防治的地域文化，其中有些运用了手套，而有些则不然。
有些外科医生认为防止污染最好的方法是避免手和伤口接触以及在术中运用 no-touch 技术。1905 年，英国外科医生 William Arbuthnot Lane 专为骨折手术设计了一套长柄器械。
此外，另一项技术则是给外科医生的手穿上一层「衣服」，这层「衣服」在不影响术者灵巧手法的前提下防止手上沾有的细菌引起污染。为此有些医生尝试了石蜡。德国医生 Carl Ludwig Schleich 曾运用石蜡涂抹行成无菌的「微观手套」，其优点是：「防水、防血渍、防细菌」。不过这些措施都未被广泛应用，主要是因为此类「衣服」在手术过程中并不耐穿。
但是这种观念持续到了 20 世纪：1943 年在芝加哥大学，Benjamin F Miller 等人在报告中指出「阳离子清洁剂可以在手上形成一种无形且无法感知的薄膜，将细菌包裹于内」，这项技术据说耐用并且具有「杀菌效果」。
另一个与众不同的方法是系统性的接种疫苗。在第一次世界大战前数十年间，一些外科医生尝试着研发能引起伤口感染特异性免疫的机制或者提高病人术前的全身免疫力。Johannes Mikulicz，19 世纪德国著名外科医生，给手术器械加上了面罩，让病人术前注射核酸提高白细胞数量并增强免疫力。这些方法与几十年后诞生的抗生素预防性使用相类似。
总而言之，外科手套并不是唯一一种预防感染的方法。在当时多种多样的创新中，未使用手套是很常见的事情。
真实的历史
经过很长一段时间的争论后，先进理念逐渐战胜保守观念，灭菌术最终被广泛接受。
1870-1880 年间，当时推崇 Lister 灭菌术的外科医生被视为前卫派，其他人则被认为是拒绝改革创新的顽固派。此时针对性很强：仿佛历史只是机械地朝着既定的目标发展而灭菌术的普及成了历史发展的必然结果。
但是历史学家指出，很多外科医生并不见得都对 Lister 的观念和行为感冒——这并非是固执保守，而是因为他们正忙于自己的研发。正如 Michael Worboys 所说「每个外科医生都有自己的想法和技巧」。他们正在寻找其他防止切口感染的方法。
Worboys 曾记载到，在 Lister 同一时期，一些相关医疗工作人员「将推动公共卫生运动事业的重心从城市环境转换到了医院和病人身上」。作为公共卫生事业的倡议者，Lister 关注于化学物质本身就是偏离了重要的轨道——改革医院。然而就算从更专业的技术层面看，当时仍有许多其他的方式。
其中最具影响力的被称为「cleanliness and cold water school」。它的主导者 Thomas Spencer Wells，历史上经常这样描述他：顽固地排斥 Lister 的改革，强调普遍卫生原则的重要性和严谨的清洁观念。在 19 世界后半叶，Wells 做了上千种干预手术，尤其是卵巢切开术。根据他的多篇文献所述，即便是在未使灭菌术的情况下，他的手术并发症发生率也是极低的。
除了 Wells，在当时有非常多既有创造性又具合理性的改进措施来控制伤口感染，而且很多人都取得了成功，即使有些创新并非是针对细菌感染引起的伤口并发症。然而，自 Lister 公开提出灭菌术后，历史便自动忽略了现实中百家争鸣的盛况。
不管从何角度来探索医学的历史，只要仔细调查，就能在同期找到各种不同方案。如果我们深入研究的话，就会更好的理解前辈们的每一步选择。
世界上总有各种各样的现代技术不断被开发，它们结合了新老技术，通过手术和非手术方式来治愈疾病。在这过程中，那些并未被采纳的方法其实也是非常值得我们探索研究的，你可能就此开辟出一条平行的道路，也可能是狭窄的胡同、泥泞的小径，亦或是开出了医学历史上的康庄大道。而这些探索也提醒我们，去留意那些在面临难题时业内呈现出的不同形式的观点和解决方案。
正如 David Edgerton 所说的「在盛开后寻找最美的花朵」，在面对医学挑战时亦同样如此。

焚膏继晷

现在看来，很多防控用品都很常见，没啥特别，其实都有属于它们的一段故事。

phswany2007

真理被认可和推行都经历了质疑、否定等艰辛的历程。

婉若秋水

好东西也不是一开始就被人接受，但大浪淘沙有价值的东东迟早会被人重视。

999欣欣向荣

是金子迟早都会发光，学习了

940212933

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笑面人生蒙古人

学学感控的历史还是很有必要的！忘记历史，等于背叛！

yinling1795

血的教训，工作中一定要严格遵守操作规程

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