美国血透门诊艰难梭菌感染暴发调查

听.讲

     血透门诊出现院感病例暴发，相信大家首先想到的是乙肝、丙肝、HIV等血源性传播疾病，小编我也不例外，近些年来，国内以及国际上多次出现血透相关的丙肝暴发事件已经让我们提心吊胆。今天，我们再次为您带来了一起血透门诊的感染暴发事件，但今天的主角不是乙肝，不是丙肝，也不是HIV，而是艰难梭菌。我们很难去想象艰难梭菌是如何在血透病人之间进行传播和暴发的，艰难梭菌又是如何与血透病人扯上关系的呢？跟着我们的案例一起去看看吧！

血透门诊部艰难梭菌感染(CDI)暴发

美国密歇根州，2012-2013

检索：干铁儿

译者：覃婷 柳州市妇幼保健院

校稿：马慧 上海市第一妇婴保健院

审核：干铁儿，覃金爱

目的

    尽管血液透析病人感染艰难梭菌的风险比普通人群高，但未见有血液透析门诊部CDI暴发的相关报道。本文首次对某血液透析门诊部CDI暴发进行研究，以识别医疗机构内潜在的传播风险，同时评估CDI的危险因素。

方法

     本次研究回顾了2012年10月至2013年3月期间，某血透场所发现的所有CDI病例。CDI病例定义为艰难梭菌毒素检测阳性，且伴有腹泻症状。继发CDI定义为CDI患者2周后出现腹泻症状，并且艰难梭菌毒素检测阳性。病例是从透析场所、当地疗养院及病历中识别。通过访问病人和回顾病史评估CDI发生的潜在危险因素。
     门诊病人发生腹泻或住院前4天发生腹泻的病例被认为是社区获得性。社区病例中，在CDI发生之前12周内曾在医院住院大于一晚的被定义为医院相关；反之则为社区相关。
     为了在未报告腹泻症状的患者中筛查艰难梭菌携带者或感染漏检者，采集未接受CDI治疗的病人粪便，用聚合酶链反应（PCR）试验做初筛(Xpert C. difficile艰难梭菌检测试剂盒)。共计有29个符合条件的病人，对其中的25个病人进行了筛查。对初筛阳性病人的样本做进一步分离培养，并进行脉冲电场凝胶电泳(PFGE)。研究期间，要求该场所工作人员如有腹泻症状及时上报，但是不进行实验室筛查。
     采样场所中经常接触的物体表面以及医护人员手，作艰难梭菌的分离培养。评估透析场所的感染控制措施，包括手卫生、个人防护用品的使用、环境消毒的方法。
使用 SAS 9.3进行统计分析。分类变量使用χ2检验或Fisher确切概率法检验进行比较。连续变量用Wilcoxon秩和检验进行比较。P≤0.05时被认为有统计学意义。

结果

     调查显示，2012年10月至2013年3月期间，37名门诊患者在该医院血液透析门诊进行透析，没有住院患者在此透析。共有6例病人确诊为CDI；其中5例（83%）为继发CDI。所有的感染病例均为社区发病；3例医院相关，3例为社区相关。
一名有近期抗生素暴露的医务人员在护理第一例有临床症状的CDI患者之后发生了实验室证实的CDI。该工作人员12周内的医疗保健暴露， 仅仅包括了门诊就诊和使用抗生素。该医务人员和随后发生的感染病例之间未发现有明确的流行病学联系。
队列中有44.4%的患者接受抗生素治疗；35.1%的患者在前12周内曾经住院。单变量分析结果显示，前30天内住院治疗（P =0.05）和非瘘管血液透析通路（即，动静脉移植和血液透析导管）(P = 0.01)为CDI的危险因素（见表1）。不同种类抗生素使用史中，仅β-内酰胺类药物的使用有统计学意义，为CDI的危险因素(P = 0.05)。所有使用β-内酰胺类药物的CDI患者的血液透析通道均为非瘘管通道，且在前4周内曾经诊断为败血症。
     从6名CDI患者样本中分离培养出艰难梭菌菌株：1例医院相关，3例社区相关，2例筛查阳性。医院相关病例分离培养的菌株，其PFGE分型与1周之后发生的社区相关病例相同（均为北美脉冲场4型）。这2名患者透析的时间表或站点并不相同。但他们均在后来的病例发病前12周始终在场所进行透析。其他4个患者分离培养的菌株的PFGE分型彼此无关联。受感染的医务人员样本中未获得可用于分析的菌株。未从环境（n = 39）或手(n = 10)采样中分离培养出艰难梭菌。
依据血液透析场所的感染控制指南，要求工作人员接触患者时戴手套。在此次暴发之前，该场所在透析完成后用1:100稀释的含氯消毒剂进行日常环境表面消毒。在感染预防执行检查中，143次手卫生时机完成手卫生127次（执行率89%）。含氯消毒剂在环境表面的作用时间通常低于供应商建议的时间。此外，非CDI患者在接触隔离站中透析的情况时有发生。
     CDI暴发之后的应对措施包括指定3个透析站点作为所有CDI患者的接触隔离站点。要求工作人员在护理接触隔离站的病人时穿戴一次性专用隔离衣和手套，之后使用肥皂和流动水洗手。此外，所有的站台仅在无人使用时进行消毒。治疗CDI患者之后，使用1:10稀释的含氯消毒剂对环境表面进行消毒。另外还制定了额外的控制措施，包括重点关注以确保含氯消毒剂在物表上的作用时间。接触隔离站供CDI患者专用，并保持患者接触隔离直至CDI抗生素治疗完成后2周。自2013年6月后，无新发CDI病例。

讨论

     我们报道了一个CDI高罹患率和复发率的血液透析场所的CDI暴发。大部分感染病人缺乏典型的危险因素（即：一半的病人既没有近期住院也没有近期使用抗生素）。现有的流行病学和实验室数据表明，尽管观察到的手卫生依从性接近90%，但是艰难梭菌场所内传播给至少1名患者是很可能的。考虑到时间关联，传播给场所内医务人员的情况同样可能发生。分离培养出同种艰难梭菌菌株（通过PFGE鉴定）的2名患者缺乏时间和空间的直接重叠，表明这两名患者间存在间接传播。
门诊透析场所中共享的病人环境及位置之间缺乏物理屏障，可能会促进艰难梭菌的传播。血透门诊的感染控制建议缺乏明确针对艰难梭菌的措施，但是这些建议可能会对CDI的控制有利（例如：护理腹泻患者时穿隔离衣）。该场所为了应对此次暴发做了更多，比如指定CDI患者专用透析站，并且延长了接触隔离时间。
      我们发现动静脉瘘的存在是保护性因素。尽管非瘘管通路可能是潜在病人合并症的标志，但是瘘管患者实际上可能有较低的CDI风险。国家努力降低透析患者的通路相关感染，可能有利于减少抗生素暴露、住院治疗及CDI风险控制。
不同于之前的研究，本研究结果显示查尔森指数与CDI不相关，并且血清白蛋白水平对评价CDI风险无效。其他已知的CDI危险因素是共同的：近一半的病人近期使用抗生素，约三分之一的病人最近曾经住院。尽管一般类型的抗生素使用不是一个有意义的危险因素，但是β-内酰胺类药物是危险因素。
      本次调查研究的局限性包括样本量相对较小、病人自我报告的可靠性及艰难梭菌菌株的可获得性。此外，采样前对环境清洁消毒注意力的增加，可能降低了环境采样标本中艰难梭菌分离培养的阳性率。
总之，门诊血透场所可能是CDI发生的高风险场所。门诊透析场所在制定感染控制措施时应该考虑减少环境污染及CDI预防的负担及风险。

文献来源

Isaac See, et al. Outbreak of Clostridium difficile Infections at an Outpatient Hemodialysis Facility— Michigan, 2012–2013; Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;36(8):972–974

Outbreak of Clostridium difcile Infections at an Outpatient Hemodialysis.pdf (289.91 KB, 下载次数: 17)

2015-10-27 22:10 上传

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鬼才

能给出原文吗？谢谢了

1995薰衣草

开拓思路。对于血透室的感染问题一直觉得很挠头。谢谢！

听.讲

鬼才 发表于 2015-10-26 10:12
能给出原文吗？谢谢了

原文已经贴在帖子后面了，您可以去下载看看。

鬼才

听.讲 发表于 2015-10-27 22:11
原文已经贴在帖子后面了，您可以去下载看看。

谢谢，已经下载原文了。我会认真学习的。

听.讲

鬼才 发表于 2015-10-28 10:43
谢谢，已经下载原文了。我会认真学习的。

有不同见解可以互相讨论一下，探讨探讨。

樵夫

看来现在艰难梭菌真的是个大问题啊，医院的各个角落都会引起传播

qianjing

对于艰难梭菌感染，一定要让更多的医务人员了解后，主动去防，规范去治，才能达到应有防治的效果

LJW689

学习了,太多学问在里面

风吹麦浪-Jade

学习了，很好的资料！