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抗生素的中国式滥用
中国抗生素滥用的根本原因,是制度缺陷、监管不力。按照目前的态势发展,“新的‘超级细菌’还会陆续出现,10~20年内,现在所有的抗生素对它们都将失去效力”
本刊记者/蔡如鹏 严冬雪 文/李赫然
2009年春节后不久,北京协和医院感染内科的主任医师刘正印碰到了一个棘手的病人。
患者是重症监护病房一名年仅21岁的女孩,刚刚接受了肺移植,但医生就在她的胸水和痰液中发现了高度耐药的鲍曼不动杆菌。
“它能抵抗我们手头的几乎所有抗生素。”刘正印对《中国新闻周刊》说,这种微生物仅对一种名叫多粘菌素的药物敏感。多粘菌素是一种很老的抗生素,“但由于对肾脏有严重的损伤,早已退出市场”。
事实上,即使能找到多粘菌素,刘正印也不敢用,因为病人恰巧患有肾功能衰竭。“拿到化验报告后,我边看边问自己,还有什么办法能对付这种‘超级细菌’呢?”这位传染病专家回忆说。
所谓“超级细菌”,是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗能力的细菌,它们的出现恰恰是因为抗生素的使用。
刘正印说,这名携带“超级细菌”的患者,在13岁时就被诊断出肺部囊性纤维化——这是一种极易受到细菌感染的疾病。因此,在过去的8年,“她一直在反反复复地使用各种抗生素”。大量的抗生素虽然杀死了无数试图侵蚀女孩的细菌,但也“锤炼”出了不再害怕它们的“超级细菌”。
“超级细菌”的诞生
这已不是刘正印第一次遇到“超级细菌”了。
他告诉《中国新闻周刊》,如今“超级细菌”的名单越来越长,包括产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌。其中,最著名的一种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(简称MRSA)。
金黄色葡萄球菌是一种常见的病菌,可引起皮肤、肺部、血液、关节感染。当年,弗莱明偶然发现青霉素时,用来对付的正是这种病菌。
在抗生素发现之前,金黄色葡萄球菌是医院的主要杀手之一,医生拿它根本没有办法。青霉素的问世,使它的猖獗有所收敛。但随着青霉素的广泛使用,某些金黄色葡萄球菌开始出现了抵抗力,能产生青霉素酶,破坏青霉素。
为了对付耐药的金黄色葡萄球菌,科学家又研制出一种半合成青霉素,即甲氧西林。1959年应用于临床后,取得了很好的疗效。然而,道高一尺魔高一丈,仅仅时隔两年,在英国又出现了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌——MRSA。
MRSA对许多抗生素都有耐药性,进化出来后,以惊人的速度在世界范围内蔓延。据估计,每年大约有数十万人因此而住院治疗。
中国尽管到了20世纪70年代才发现MRSA,但这种“超级细菌”蔓延的速度却十分惊人。1978年,医务人员在上海抽检了200株金黄色葡萄球菌,分离出的MRSA还不到5%。“而现在,MRSA在医院内感染的分离率已高达60%以上。”北京大学临床药理研究所肖永红教授告诉《中国新闻周刊》。他刚刚完成了一份针对中国抗生素滥用问题的研究报告。这意味着,在医院的病人体内,有超过六成的金黄色葡萄球菌,是难以杀灭的MRSA。
与MRSA同样具有强耐药性的泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌,则对所有已知的抗生素耐药,它们被称为“超级细菌”。
2006年10月,肖永红承担了中国科学技术协会的重大政策性研究课题“抗生素滥用的公共安全问题研究”。课题组对北京、湖北、四川、山东、宁夏五省市区的调查显示,目前国际医学界公认的“超级细菌”在中国已十分普遍,它们已经成为医院内感染的重要病原菌。
事实上,医院正是“超级细菌”产生的温床。美国传染病学会前主席罗伯特·莫勒林说,MRSA最早就出现在重症监护病房中。10年以前,有关它的所有病例,都发生在医院或者疗养院里。
“它们之所以在医院里流行,是因为那里使用抗生素频率与强度最大。”肖永红说。他们调查发现,在中国住院患者中,抗生素的使用率达到70%,外科患者更是几乎人人使用,比例高达97%。
“由于缺乏相关知识,人们常认为抗生素就是退烧药、消炎药。能用高档的就不用低档的,能合用几种抗生素就不单用一种,能静脉滴注就不口服。这些做法无不助推了‘超级细菌’的肆虐。”卫生部抗菌药物临床应用监测中心顾问专家、来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所的张永信教授惋惜地说。
与此同时,不论是医生还是患者都乐意使用新型、广谱抗生素,而这些本来是应该用于严重感染、挽救患者生命的。肖永红说,医院使用最多的10种抗生素中,超过一半都是新型抗生素。
耐药性越强,意味着感染率和死亡率越高。肖永红等专家调查发现,在住院的感染病患者中,耐药菌感染的病死率(11.7%)比普通感染的病死率(5.4%)高出一倍多。也就是说,如果你感染上耐药菌,病死的几率就增大了一倍。
据此推算,2005年全国因抗生素耐药细菌感染导致数十万人死亡。
抗生素无处不在
抗生素,中国人习惯叫“消炎药”,作为家庭的最常备药,人们只要有点儿头痛发热,都会习惯性地吃上几片。
肖永红等人调查推算,中国每年生产抗生素原料大约21万吨,除去原料出口(约3万吨)外,其余18万吨在国内使用(包括医疗与农业使用),人均年消费量在138克左右——这一数字是美国人的10倍。
“可以说,当今几乎没有一个人一辈子未曾用过抗菌药。”张永信教授这样介绍抗菌药物。以拥有1600万人口的上海市为例,近五年的抽查发现,40多家样本医院使用的各类药物中,抗菌药物的费用高居首位,年消耗5亿~9亿,约占全部药品费用的1/3。
在所有药品里,消费前十位中,抗生素占去半壁江山,如头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星等。
“由这些数据可见,抗菌药是何等常用。感染虽然仍在威胁着我们的健康与生命,但毕竟已不是国人死亡的首要病因,其药费却仍占首位,那就难以解释了。”张永信说,对于当今抗菌药物,尤其是抗生素,人们需要有正确的认识。
据1995~2007年疾病分类调查,中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%,其中细菌感染性占全部疾病的18%~21%。也就是说,真正需要使用抗生素的病人数不到20%,80%以上属于滥用抗生素。
在肖永红看来,中国是世界上抗生素滥用最严重的国家。由于抗生素滥用,在中国,细菌整体的耐药率,要远远高于欧美国家,大约在45%左右。
上海市长宁区中心医院妇产科主任左绪磊告诉《中国新闻周刊》,因为分娩感染,妇产科长期以来都是抗生素滥用重灾区。根据他们科室多年来的监测显示:目前青霉素的耐药性几乎达到100%,在这种情况下还使用抗生素,除了浪费钱财,并无其他意义。因此,在长宁区中心医院妇产科,左绪磊对科室医生们的抗生素使用有着严格的控制。
与此同时,抗生素在养殖业中的应用突飞猛进。“在中国,每年有一半的抗生素用于养殖业。”肖永红说。然而,这些药物并非用于治疗生病的动物,而是用于预防动物生病。因为目前大规模集约化饲养,很容易爆发各种疾病。
另外,在饲料中添加抗生素,可以促进动物生长,这已是养殖业内通行的做法。有一种理论说抗生素杀死了肠内细菌,减少了它们对能量的需求,使得动物能够获得更多的食物,因此长得更快。
但这样做的后果是,在农场周围的空气和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽类中,甚至是野生动物体内到处都充斥着抗生素。这些抗生素可以通过各种途径,在人体内蓄积。它不仅会导致器官发生病变,而且能把人体变成了一个培养“超级细菌”的小环境。刘正印告诉《中国新闻周刊》,现在有许多携带“超级细菌”的患者,既没有传染病史,也没有住过医院,病因十分蹊跷,“这很可能与环境有关”。
政策:有制定,无执行
抗生素滥用问题在中国很早就引起了科学家和政府的注意。
卫生部合理用药专家委员会副主任委员吴永佩对《中国新闻周刊》回忆说,在2001年,他就受卫生部委托,开始参与编写《抗菌药物临床应用指导原则》。这一原则于2004年颁布实施,并首次在中国国内建立系统的“细菌耐药监测网络”。张永信也参与了这一条文的制定,他告诉《中国新闻周刊》,在这份《指导原则》中,全面系统地把中国细菌状况、抗菌药物情况、合理用药原则(比如什么情况要口服,什么情况要注射,什么情况要静脉给药,什么情况下要多药联合)都规定清楚,目的就是规范医生用药。
“但由于执行力度不够,问题依然很严峻。”吴永佩说。
2003年6月,SARS席卷中国期间,哈尔滨医科大学校长杨宝峰发表论文《滥用抗生素的危害与“非典”发生的启示》,文中指出:在举国上下抗击SARS的战斗中,更应充分认识到滥用抗生素带来的危害,更应加强抗生素使用管理,防止广大人民群众和医务人员为防治SARS而滥用抗生素,在短时间内出现耐药微生物的急剧增加,再次引发新的问题。
其后,新华社记者据此论文写成“内参”,被国家有关领导人阅读后作出重要批示。以致SARS期间,关于如何在中国实现抗生素科学使用的具体建议,被下发到各省有关部门。
令人惋惜的是,这并未阻止抗生素类药物在SARS期间的大量使用。在90多家医药类上市公司里,1/3的上市公司牵扯到SARS药品的生产,其中真正获益的主力即为生产抗生素的企业。华北制药、鲁抗医药、华北制药、白云山等医药公司,其一线的销售业绩和该公司的股市表现一样全面飘红。
而丽珠集团在2003年公布的一季度报表显示:该公司主营业务利润比去年同期增长0.8亿元,主要原因是罗红霉素、抗病毒颗粒等抗生素原料药销售收入增长所致。而事实上,用于杀灭细菌、立克次氏体等微生物的抗生素,并不能对SARS病毒产生抑制作用。
2009年1月9日,吴永佩在“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划”的启动仪式上说,“不合理用药最重要的原因之一,是医师用药知识的不足”。这个由卫生部开展的计划将对3万~4.5万名基层医务人员进行培训,以改善中国医疗机构抗生素滥用的现状。
60年来,中国的药品种类从400多种猛增到7000种左右,不少医生对一些抗生素使用的基本原则还都没了解,特别是在基层。
然而,有些医生过度使用抗生素并不因为是知识欠缺,而是由于各种压力。肖永红说,中国的医院50%左右的收入来自于药品,而抗生素占所有药品收入的25%左右。多开抗生素,就意味着广开财路。与此同时,老百姓把它看成“万能药”,他们甚至会主动要求医生多开一些,大部分医生都会满足患者的要求。
肖永红认为,中国抗生素滥用的根本原因,是制度缺陷、监管不力。
拉锯战进入关键时刻
在抗生素的黄金时期——20世纪60到80年代,随着越来越多抗生素的发现与使用,面对细菌,人类似乎一下子拥有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例,医生们大都不假思索地注射青霉素,效果显著。
但人们也很快发现,事情在悄悄起变化。以青霉素作为案例来说,它刚投入使用的时候,一天用100、200个单位就很有效了,后来使用剂量明显上升,再后来,即使剂量上升药效也很差。到了今天,即使是治疗普通的呼吸道炎症,一袋注射用生理盐水(250ml)中需加入青霉素剂量为1000万个单位——用量上升了数十万倍。
“不是青霉素不好了,是敌人变得越来越狡猾、强大了。”张永信说,一些青霉素产生的酶可以耐药,科学家们就研发一种酶抑制剂,使青霉素的作用继续得以发挥。这一做法,相当于清扫阻挡青霉素生效的障碍,后来这种方法被广泛应用,作用又慢慢下降。
“情况非常严重。在人跟细菌的斗争当中,抗生素产生之后,开始的那些年都是我们领先的;但是拉锯战拉到现在,人和它的距离越来越短了。”张永信说,尽管如此,今天人类仍然走在细菌的前头。“然而,五六十年代我们是远远地、大步地走在细菌前头。那时候只有几种抗菌药,但在临床做医生却潇洒得很——因为就这几种药,疗效都很好。而现在有这么多的药,就是效果不灵。”
研究抗生素的科学家还在绞尽脑汁,但要考虑到如果有一天,所有抗生素都对那些细菌产生不了作用怎么办?张永信说,不仅是医生、药师,所有的老百姓都应看到这样的局面。“大家都要珍惜现有临床中有效的抗菌药物,每一个地球上的人都要非常爱惜地使用它,该用的时候才用,该用多少用多少。”
在肖永红看来,抗生素和石油、煤炭一样,也是一种不可再生的自然资源。“新的‘超级细菌’还会陆续出现,或许10年~20年内,现在所有的抗生素对它们都将失去效力。”他的结论让人不寒而栗。 |
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