万古霉素在成人的应用检测 （转帖）

星火

近期，美国卫生系统药师（ASHP），传染病学会（IDSA）和传染病药剂师学会（SIDP）发表了一份关于成人患者中万古霉素的监测与治疗的共同声明。这份共识综述评估了与万古霉素血清浓度监测相关的科学数据和争议，并基于现有的证据，提出相关的建议。

万古霉素是一种在临床应用近50年的糖肽类抗生素，替代青霉素治疗耐青霉素金黄色葡萄球菌。 在美国，它是应用最多的抗生素之一，主要治疗革兰氏阳性菌—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的严重感染。万古霉素的早期使用存在大量的不良反应，包括输液相关的毒性，肾毒性和潜在的耳毒性。进一步调查中，发现在万古霉素早期制剂中的杂质可以引起这些不良反应。由于半合成青霉素类的发展（如甲氧西林，苯唑西林，萘夫西林），万古霉素的使用范围曾经受到明显缩短。

然而，自20世纪80年代初，MRSA感染人数的持续增加使万古霉素成为这种有机体感染患者的一线治疗药物，也成为研究最多的抗生素之一。来自不同患者群体的大量药代动力学研究和上市药品测定体系的发展成熟，使得临床医生可以将万古霉素的血清浓度限制于一个狭窄的、精准的范围，以达到最好的临床效果，并将肾毒性和耳毒性的不良反应限制在最低程度。这样的做法得到极大的提倡。即使如此，有关万古霉素学药浓度的监测和调整多年来一直是激烈争论的话题，争论的中心仍然是合理剂量的确定，以保证治疗的有效性和毒性的最低化。此外，最近研究的大量数据似乎表明，在常规剂量下（如1g/12h[15mg/kg/12h]），万古霉素的使用并没有潜在的肾毒性或耳毒性，除非它和已知有肾毒性药品合用或是非常高的剂量。

该草案起草者在PubMed上展开下述关键词搜索：万古霉素药代动力学，药效学，疗效，耐药性，毒性。所有1958～2008年间用英文书写发表的相关和已有的同行评审研究均进行了审议。然后将结果交由所有委员会成员进行审批。在经过ASHP，IDSA和SIDP成员同行评议后，该委员会举行会议，审阅递交的意见和建议。经过认真讨论和审议这些建议，这份文件进行了修订，并分发给各委员会和相关机构作最后评论。可以说，这一共同声明代表了委员会多数成员的意见。

这份声明存在一些缺陷：关于万古霉素的前瞻性和随机性研究很少，已发表的关于使用万古霉素观察性试验的研究对象基本上都是金黄色葡萄球菌感染患者，缺少关于未成年人患者的监测数据。

万古霉素的药代动力学和药效动力学的概况用经典的技术描述，例如Bayesian和非房室模型已被用于计算万古霉素的药代动力学参数。万古霉素血清浓度－时间曲线是复杂的，已被抽象化为一室，两室和三室的动力学模型。对于肾功能正常的患者，在a-分布阶段的范围为30min-1h，和b-消除阶段的半衰期介于6-12h。分布容积是0.4-1 L/kg. 14-18。虽然万古霉素蛋白结合程度是变化的，但最常见的情况是50-55%。进入组织的万古霉素是可变的，并受炎症和疾病状态的影响。例如非炎性脑膜, 脑脊髓液中报道的万古霉素浓度范围是0-大约4 mg / L，而在炎症状态下有报道浓度为6.4–11.1 mg/L。对于糖尿病患者而言，进入皮肤组织的量（median, 0.1 mg/L; range, 0.01–0.45 mg/L）低于非糖尿病患者；根据已报告的健康志愿者和患者的研究，肺组织中万古霉素浓度是血清中浓度的5～41%。在严重伤患者的表皮渗出液（ELF）中万古霉素的浓度高度变异，全身血液：ELF的渗透率为6:1。
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