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外科手术部位感染预防新进展
(AORN) 《围手术注册护士协会杂志（中文版）》
感染预防及控制专业人士致力于帮助手术室团队成员及外科医师及时了解不断演变中的预防外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）相关证据。外科手术操作无论在住院手术室、门诊手术室还是医生办公室进行，围手术期团队成员了解当前预防SSI 的最新产品及实践支持方案的相关信息都非常重要。
皮肤和鼻腔去定植
由于大多数SSI 由金黄色葡萄球菌所致[1]，因此在许多手术室中，预防SSI 重点关注患者皮肤和鼻腔的去定植。皮肤去定植通常在患者到达医疗机构之前已经开始，包括使用葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）产品进行术前抗菌剂沐浴或淋浴，以降低SSI 风险[2]。目前已有许多用于术前沐浴的产品配方，包括液体CHG、免冲洗CHG 浸渍浴巾及CHG 填充洗手刷（仅将其海绵侧用于患者沐浴）。然而，目前尚无充分的证据表明某种配方优于其他配方。由于重复应用CHG 可以增加残效，最佳实践方案应包括至少使用两次此类配方，例如在手术前一晚及手术当天早晨均进行CHG 沐浴或淋浴[3,4]。患者进入手术室后，可应用术前备皮溶液继续进行皮肤去定植。当前已有大量证据表明，包含两种药物的备皮溶液（即乙醇联合碘酒或氯己定）与单一药物备皮溶液（例如聚维酮碘）相比更加有效[5]。
既往研究总结认为，在高危手术操作（例如脊柱、矫形外科和心脏手术）前使用抗生素莫匹罗星进行鼻腔去定植，可使金黄色葡萄球菌感染导致的SSI 发生率降低50%[6]。最近几年，出现了一些莫匹罗星的替代药物。这些抗菌剂产品均包含聚维酮碘或乙醇。关于这些药物降低SSI 风险作用的研究越来越多，并且手卫生及手术备皮相关研究也已证实这些皮肤抗菌剂对病原体（如金黄色葡萄球菌）的良好效果[7,8]。由于费用低廉、使用简便，并且仅需在手术操作前即刻单次应用，这些相对较新的抗菌剂具有良好的应用前景。与要求患者在术前几日自行多次使用莫匹罗星软膏相比，仅需单次使用消除了潜在的依从性不佳的问题。此外，使用抗菌剂最重要的益处可能是不会导致抗生素耐药[9]。
其他预防措施
与绝大多数SSI 预防措施不同，目前尚无来自任何专业机构的指南对术中无菌手术灌洗进行规范。在临床实践中，术中灌洗液的输送方法、剂量及溶液类型均存在广泛差异。一项最近发表的同行评审述评支持使用无菌生理盐水、无菌水或FDA 批准的含有0.05% CHG 无菌灌洗溶液作为手术灌洗的3 种可选方案[10]。此外，由于支持抗生素溶液有效性的证据有限[11]，该述评还建议不应将其应用于手术灌洗。
与之相似，目前关于手术切口闭合或术后切口护理也无标准指南。目前已有许多旨在降低SSI 风险的切口闭合和包扎产品，包括抗菌剂浸渍（例如三氯生浸渍）缝线。一项最近的同行评审证据更新总结认为，当前使用抗菌剂浸渍缝线的支持证据质量已达到1 级（即有中高质量证据显示其存在净临床益处）[12]。既往研究显示，对于接受胸骨切开术、剖宫产肥胖女性、开放性复位内固定的高危下肢骨折患者而言，使用负压切口敷料可有效降低SSI 风险[13-15]。此外，目前已有多种抗菌剂浸渍术后敷料供使用，包括使用银和聚六亚甲基双胍（一种CHG 的衍生物）浸渍后的敷料。
佩戴双层手套是降低发生锐器伤事件时血源性病原体暴露风险的常用措施，也可作为SSI 预防策略（因为潜在的微小穿孔可能导致手部菌群迁移至患者伤口处）[16]。此外，其他降低SSI 风险的建议包括外科医师在手术操作期间每隔特定时间（例如60 分钟）更换外层手套，并且在处理植入物之前和闭合切口前再次更换[17]。
感染风险与患者所使用的外科手术器械也存在相关性，包括那些归类为低危险性或与未受损皮肤接触的物品。可重复使用、非无菌性的复杂医疗器械（例如心电图导联、血压计袖带及脉搏血氧仪探头）在不同患者使用之间的阶段难以清洗和充分消毒，存在感染传播风险[18,19]。为解决这一问题，一些手术室已针对手术患者使用一次性心电图导联、血压计袖带及脉搏血氧仪探头[18,19]。
正确消毒复用无菌手术器械一直是预防SSI 的基础。应使用无菌水及柔软的消毒后布料擦拭手术器械上的肉眼可见碎屑，并在整个操作过程中使用无菌水冲洗所有管道[20]。除了使用无菌水（并非生理盐水）湿毛巾等低技术措施，还可使用新产品（例如酶喷雾剂和凝胶）对转运前的手术器械在手术室中进行现场预处理，从而有助于防止手术器械上的生物负荷干燥。在手术室中对医疗器械进行现场预处理，对于确保无菌处理部门进行有效的去污和灭菌非常关键[21]。
结论
无论手术操作在何处进行，手术感染预防的基本原则均包括术前患者皮肤清洁、无菌技术和严格的手术器械清洁及重复处理。感染预防及围手术期专业人员必须共同努力，与当前降低SSI 风险的新产品和新方法的发展保持同步。
专家点评·
北京大学第三医院 米湘琦
手术部位感染占医院总感染的15%，预防手术部位感染成为手术室护理工作的重要内容，因此，我们应掌握更多预防手术部位感染的证据及实践方案的相关信息。本文介绍了多项研究结果及推荐建议，包括手术室预防SSI 主要在于正确为患者皮肤和鼻腔去定植、术中无菌手术冲洗液的正确选择、手术切口闭合或术后切口护理、术中佩戴双层手套及正确消毒复用无菌手术器械等，这些内容为我们提供了十分有意义的参考依据。其中，本文推荐选用含聚维酮碘或乙醇的皮肤抗菌剂为患者去定植，可使SSI 的发生率大幅度降低；还提出使用抗菌剂浸渍缝线和敷料可有效降低SSI 风险；另外，建议全程使用无菌水冲洗所有管道，同时使用酶喷雾剂或凝胶对转运前的手术器械进行现场预处理，确保无菌处理部门进行有效的去污和灭菌。
最终，文中提出无论手术环境如何，手术部位感染预防的基本原则均包括术前患者皮肤清洁、严格无菌技术和正确处理复用手术器械，并且手术室人员应及时掌握最新降低SSI 风险的知识与技能。相信本文会给我国同行带来理念和技术的转变，进一步与国际接轨。同时，结合我国已出台的相关法律法规，来制定符合国情的预防手术部位感染护理实践指南。
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发表于 2015-10-11 19:22:00
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发表于 2015-10-11 21:58:13
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