号外，悬赏啦！谈谈工作中遇到的疑难“病例”（“案例”）及解决方案吗？

缭绕

干过临床一线的同志都知道有的疑难病例让人辗转难眠，峰回路转，柳暗花明。。。。。。
干管理的有时苦于受到种种限制，无法施展拳脚。。。。。。
有时，做院感的就是这样的心态，希望没事，有事就是解决不了！但老是没事，人家真的当你没什么事干！所以，有事就是福！
今天我遇到了一个难题，是关于内镜细菌学超标，且变着花样折腾我！内镜采样，一会有霉菌，一会又有铜绿，我都快抓狂了！ - 内镜室 - 上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz!
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帖子在这里，欢迎各位跟帖！

现在我想悬赏征集各位在工作中遇到过什么疑难病例，然后您又是如何使用技术手段解决的？

同时，我也欢迎大家讲自己遇到的难题提出来，大家一起帮你来讨论解决方案，就像我这样！


记住哦，我说的是技术手段，不是靠强制啊，检查啊，扣钱啊，吵架等低级手段完成的！


第一批疑难问题已经分别摘出发在论坛各相应版块，几小时内会员们回复踊跃！

缭绕

呵呵，我有个打算，一周挑出一个要讨论的话题，然后。。。。。。。

星火

今天上午一例87岁的男性脑梗塞神志不清的患者，不到半年3次入院，6处褥疮，邀请会诊。除选择抗菌药物外，感控有哪些建议？
普外科医生认为，没有手术指证，清创术；普外科造口师还未会诊？

细菌耐药

非常好的讨论话题，解决工作中的实际问题。

小点点

缭绕管管这个话题好，可以让我们理一理思维方式，做好工作。

焚膏继晷

一妇产科患者，入院后第三天行子宫切除术，术后第四天出现发热，切口无无红肿热痛、无渗液，大小便常规未见异常，血常规CRP稍高，血培养七天阴性。其后发热反复，请问如何确认感染部位？

星火

星火 发表于 2015-10-8 14:53
今天上午一例87岁的男性脑梗塞神志不清的患者，不到半年3次入院，6处褥疮，邀请会诊。除选择抗菌药物外，感 ...

我的建议：1、病原学检查，采样送检，重视涂片结果，包括抗酸染色，最好送病理检查，不排除非结核分支杆菌及真菌等；2、检测G\GM试验，评估真菌感染？3、局部清创术，无菌操作，接触隔离，保护创面等；3、必要时经验应用利奈唑胺+甲硝唑；4、营养免疫，补充白蛋白等。

冷雨清秋

患者，女性，76岁。已入住ICU近一年。意识昏迷，有发热，气切套管在位，可吸出少许黄色痰液，鼻饲流质饮食，胃内无潴留，留置导尿通畅，尿量可，查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径：3mm，光反应灵敏。双肺听诊未及明显干湿罗音，心律齐。腹部平坦，肠鸣音存在。双下肢未见水肿，足背动脉搏动存在。2015-10-07 07：22：01查急诊血气2(ICU)：氧分压 79.7mmHg，葡萄糖 7.6mmol/L，红细胞压积 36%，乳酸 3.1mmol/L；查血常规+CRP：白细胞计数 6.5×10E9/L，中性粒细胞(%) 62.4%，血红蛋白 113g/L，C反应蛋白 1.70mg/L；查降钙素原定量检测：降钙素原 0.20ng/ml。床旁胸片示：两肺纹理增多，左膈面欠清，建议CT检查；主动脉结硬化；右侧第6肋骨陈旧性骨折。

10.8  主任查房后指示：患者持续发热，目前炎症指标不高，但不除外感染可能，临时予地塞米松针5mg静推消炎，经验性予头孢他啶针2g 每12小时1次联合左氧氟沙星针0.2g 每日1次抗感染治疗，血必净针化淤解毒，参芪扶正液益气养阴，可威抗病毒，目前速碧凝针疗程已到，改为低分子右旋糖酐针活血治疗，白细胞已恢复正常，停用升白安，余按原计划治疗，密切关注病情变化.

  请问各位老师:该病人持续发热,是考虑感染性发热吗?如果是感染,哪个部位的感染可能性大?

鬼才

非常好的话题!其实要解决这一问题，需要多看临床案例。脑子里各种案例多了，自然遇到问题就不难解决了。

木木叶落87

缭绕老师的话题非常好，其实我们在工作中经常会遇到自己很难去解决的 ，但有时候看起来却像是简单的问题，有时候看到别人提到的问题自己也曾经遇到了，自然而然的就学习和借鉴的别人的好方法。内镜的采样我们也经常会遇到，也会出现结果不同，有时候是明显的看到了问题，却采样后培养不出细菌。不知道跟采样过程中人员的操作以及采样后送到细菌室后的培养方式有关系呢？百思不得其解，希望看到其他老师们的解决方法。

江南水韵

双手赞成这话题，将自己遇到的难题提出来，大家帮咱来讨论解决方案。
我们经常应邀参加全院性大会诊，当然是感染方面的，从感控方面给予指导，必须有自己的分析和见解，但有些感染真难以明确感染部位和原因，如果在此提出，大家共同分析不断提高真是好！案例分析——支持！

再接再厉

这真是一不错的话题，以后有了疑难病例，就可以拿来讨论，共同商讨解决方案，对于我来说不亚于请专家会诊，赞一个！

娜姆

星火 发表于 2015-10-8 14:53
今天上午一例87岁的男性脑梗塞神志不清的患者，不到半年3次入院，6处褥疮，邀请会诊。除选择抗菌药物外，感 ...

如果局部有感染的指导进行合理选择抗菌药物、局部创面的治疗。没有感染的指导做好局部治疗，预防感染。
这样的比如其他部位感染的防控也很需要。比如呼吸道、泌尿道等感染。

娜姆

焚膏继晷 发表于 2015-10-8 15:25
一妇产科患者，入院后第三天行子宫切除术，术后第四天出现发热，切口无无红肿热痛、无渗液，大小便常规未见 ...

找感染科、药学部等科室联合分析发热原因，先确认是否是因感染而发热。

娜姆

木木叶落87 发表于 2015-10-8 20:12
缭绕老师的话题非常好，其实我们在工作中经常会遇到自己很难去解决的 ，但有时候看起来却像是简单的问题， ...

这个问题真的是个棘手的问题。有时遇到有些问题真的希望有个有理有据的证据来支持自己发现的问题。可像培养这样的技术经常事与愿违，有时还会让我们很尴尬。
培养从中和剂、缓冲液的选择，采样环节的合理、防止污染，培养过程中培养基的选择、培养温度、时间、培养环境等都有关。还有采样后到培养的对接。

星火

娜姆 发表于 2015-10-9 09:03
如果局部有感染的指导进行合理选择抗菌药物、局部创面的治疗。没有感染的指导做好局部治疗，预防感染。
...

昨天下午，管床医生联系我，利奈唑胺，离休干部原则在糖肽类过敏才可以使用，只好更好替考拉宁了。
对于皮肤软组织感染，可能斯沃好些？

高山雪莲W

焚膏继晷 发表于 2015-10-8 15:25
一妇产科患者，入院后第三天行子宫切除术，术后第四天出现发热，切口无无红肿热痛、无渗液，大小便常规未见 ...

这样的病例遇到过几例，不知道该怎么诊断？困惑！

娜姆

星火 发表于 2015-10-9 09:47
昨天下午，管床医生联系我，利奈唑胺，离休干部原则在糖肽类过敏才可以使用，只好更好替考拉宁了。
对于 ...

这样的病人个人比较崇拜局部处理。现在专科护士使用的带离子辅料，局部的清创都效果比较明显的。
不管使用替考还是口服斯沃对87岁高龄的人来说都是很大的打击，对这样的病人使用这样的药物后出现二重感染（真菌还是不敏感菌）会更让人为难。压疮病人全身用药对局部的作用都有限。压疮病人感染出血败血症，感染性休克等情况时全身用药的精准狠很重要。根据血培养的结果选择药物。
在我们这里有个高位截瘫病人大面积压疮感染，创面深达骨，因感染性休克入院。入院时给予了全身抗菌药物治疗，进行血培养。同时我们进行清创，多点采样送检后培养出来的细菌都不一样，药敏结果也不一样。
根据血培养结果使用抗菌药物全身症状得到控制之后就没有使用抗菌药物了。就进行了局部处理。

1461873977

回复冷雨清秋 老师：此病例比较符合肺部感染的诊断，根据痰液培养选择抗菌药物。个人看法。

万子2

很喜欢这样的帖子，可以从中学习到很多东西。

发表于 2015-10-8 15:25 | 只看该作者
一妇产科患者，入院后第三天行子宫切除术，术后第四天出现发热，切口无无红肿热痛、无渗液，大小便常规未见异常，血常规CRP稍高，血培养七天阴性。其后发热反复，请问如何确认感染部位？

这种情况我们会建议医师从多方面排除，一般会进行PCT和C反应蛋白的监测排除是否为感染性发热，并结合临床症状和体征一一排除几个常见感染部位：如泌尿系、呼吸道、切口部位，特别注意有无置管方面的感染；如果都排除了，要考虑是否为病毒性感冒或风湿类疾病。个人意见，仅供参考！