让人不得安宁的"发热"

宫小慧

                             
患者男性，56岁，脑血管畸形出血，急诊去骨瓣减压术、血肿清除术后8月31日转入我科，9月1日脱机无呼吸困难，9月2日上午复查头颅CT后转回神经外科病房，患者转回后出现高热T39℃，降温不理想，患者呼吸困难，转回ICU，呼吸机辅助呼吸，给予冰毯降温后生命体征相对，自此该患开始了ICU漫长之旅，也开始了发热之旅。
9.2日查体：T38.5℃，HR   BP  SPO2100% ，昏迷状态，GCS评分5分，减压窗张力似唇，双侧瞳孔不等大，左：右4:2，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，窦性心率，腹软，肠鸣音弱。专科给予脱水降颅压、营养神经等专科治疗，9.5日患者出现血压波动，建立锁骨下中心静脉，同时加用多巴胺。
第一阶段基本资料

时间	9.2	9.3	9.4	9.5	9.6	9.7	9.8	9.9	9.10
体温	38.5	39.4	36.8	38.1	38	36.1	37.8	37.9	37.7
WBC *109/l	16.91	12.15	13.31	15.73	15.62	15.09	14.52	15.53	22.02
PCT ng/ml	0.105		0.061		0.034			0.057	0.061
抗生素	头孢曲松
激素	地塞米松		甲强龙
血管活性药			多巴胺
出入量平衡ml	-596	884	1027	1334	873	2543	936	336	1581
通气 方式	呼吸机(PS)		T管吸氧						MR850加温加湿
细菌相关化验							痰涂片G-杆菌大量
备注				患者血压不稳，留置中心静脉

        9.2日胸片

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      9.10日胸片

在此阶段，不考虑存在感染，患者气道高危，给予加强管理。                                                                    
第二阶段
9.11日患者出现呼吸费力，查体：T38.5℃，HR132次/分，BP80/50mmHg，SPO290%，听诊双肺呼吸音粗，可及干鸣音，不除外痰痂堵塞，急行纤维支气管镜检查，主气管及支气管各段通畅，粘膜水肿，吸出黄色痰，量多，镜下见气管大量粘膜白斑，留取标本行细菌学化验。患者镜检后血压低，心率增快，体温继续增高，大量扩容补液后效果不明显，考虑患者存在感染性休克，感染来源于肺，调整抗生素为氟康唑+万古霉素+泰能。应用8天后监测感染指标，根据痰涂片减停万古及泰能。
第二阶段基本资料

时间	9.11	9.12	9.13	9.14	9.15	9.16	9.17	9.18	9.19	9.20
体温	38.5	38.4	38.6	38.3	36.7	38.6	37.8	37.3	37.3	38.3
WBC *109/l	33.78	26.29	13.51	10.06	10.57	8.84	9.13	7.97	7.11	8.89
PCT ng/ml	0.273	20.68	12.38	5.47	3.23	1.73	0.842	0.586	0.364
抗生素	氟康唑+万古霉素+泰能								氟康唑
激素	甲强龙
血管活性药	多巴胺+去甲
出入量平衡	4323	-83	2333	1968	600	110	-160	768	695	926
通气 方式	MR850加温加湿	呼吸机				MR850加温加湿
细菌相关化验	大肠埃希产ESBL阳性+热带假丝酵母菌			涂片未见到细菌真菌涂片阴性	大肠埃希产ESBL阳性+ 白色假丝酵母菌			涂片未见细菌真菌涂片阴性

9.14日头部CT

9.14日胸部CT


9.20日胸片

.患者应用大万能进行治疗患者，血象及炎性指标得以控制，生命体征相对平稳，但是患者仍存在低热情况，监测尿培养及血培养未见致病菌，除了发热症状，病程中出现难治性呃逆，尿崩，结合患者头颅CT，存在脑干梗塞，脑积水，硬膜下积液，考虑与专科相关，进行对症治疗。
问题：
1.患者抗感染治疗过程中出现发热，炎性指标在控制中，我们还需要考虑什么。
2.患者停用万古霉素和泰能后第二天患者体温呈上升趋势，停用抗生素时机是否合适，如何选择时机?化验未见细菌学依据，胸片影像对比未见变化，可否只是继续抗真菌治疗。
9.21日患者痰回报烟曲霉，出现呼吸困难，给予呼吸机辅助呼吸，调整用药为伏立康唑。9.25日患者出现高热，T 40℃，涂片见G+球菌较多，G-杆菌大量，但是此时胸片及化验指标及痰液引流情况良好，并未加用抗生素，考虑循环不稳，病因来源于中枢引起的分布因素。此后患者病情加重，每日出现高热，血压需要应用大剂量血管活性药物维持，直到27日留取的第三次血培养两套培养出肺炎克雷伯杆菌，加用泰能
第三阶段资料

时间	9.21	9.22	9.23	9.24	9.25	9.26	9.27	9.28	9.29	9.30
体温	37.8	38.5	38	38.1	40.4	40	39.4	39.3	38.5
WBC *109/l	7.98	9.96	12.26	9.66	11.22	17.19	18.18	18.17	11.74
PCT ng/ml	0.207	0.167	0.12	0.078	0.161	0.524	0.354	0.952	1.28
抗生素	伏立康唑							伏立康唑+泰能
激素	甲强龙（出现药疹）
血管活性药		多巴胺			多巴胺+去甲
出入量平衡	676	615	560	666	1429	1224	718	3420	2053
通气 方式	呼吸机
细菌相关化验	热带假丝酵母菌+烟曲霉	涂片偶见G+球菌，G-杆菌少量，真涂片阴性。	痰培养全敏感肺克（21日）	G+球菌较多，G-杆菌大量	真菌未见菌丝及孢子			真菌培养阴性（21日痰）血培养报警

9.21日

9.25日

9.29





9.29日头颅CT

9.29日全腹CT



问题：
1.患者痰培养查出烟曲霉，血象及炎性指标支持真菌，但是影像及患者临床体征不是很相符，患者血气氧合指标满意，存在过度通气，无气道不畅问题，呼吸机支持力度不高，痰培养可以帮助我们临床诊断烟曲霉感染吗？
2.患者在进行抗真菌治疗后出现持续高热，进而出现休克，但是炎性感染指标不明确，再次行病原学查找，腰穿引出清亮脑脊液WBC6*106/l，只有痰有阳性结果，虽然胸片不能提示肺感染，此时是否也应该上抗生素治疗，而不是等到血培养结果才加用抗生素治疗，血培养查到全敏感的肺炎克雷伯杆菌，但是感染源来源于哪里，我们仍是很困惑，胸部CT的病变是否和临床相符，我们复查腹部CT，肠管扩张明显，胃肠蠕动差，能否可以考虑来源于腹部，目前泰能联合伏立康唑患者仍然高热，我们还有什么可以做的？
3.我们在治疗过程中有无需要进一步完善的事情，请各位老师专家指导。

草原星空

草原星空

这个胸片没办法看清楚，把照片发过来我帮你上传，不要放在word文档上。