CAP死亡：当一切都是正确的，什么错了？

万子2

CAP死亡：当一切都是正确的，什么错了？

检索者：陈文森 翻译者：江苏淮安万艳春  校对：乔甫

在美国和世界范围内，社区获得性肺炎都是感染导致死亡的主要原因。没有及时进行适当的抗生素治疗与社区获得性肺炎死亡率的增加有相关性，也与社区获得性肺炎的并发症如感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤相关。在过去的十年中，每一例器官衰竭综合征相关感染的死亡率改进报告都显示这个可能：改进死亡率与加强重点措施（迅速提供适当抗生素）显著相关。

但是，尽管早期给予适当的抗生素治疗，社区获得性肺炎患者仍然会死亡。为了进一步减少社区获得性肺炎的死亡率，我们需要了解患者在接受了充分复苏和早期适当抗生素治疗时的死亡风险。在《柳叶刀-传染病》杂志上，Yuichiro Shindo和同事们分析了社区获得性肺炎患者的死亡危险因素，这些患者初始就接受了适当的抗生素经验性治疗。
与这些患者死亡相关的危险因素有五个：白蛋白低于30毫克/升，卧床，PH值小于7.35，呼吸速率至少每分钟30次，血尿素氮至少7.14 nmol/L。这些危险因素并不令人惊讶，它们在以往的无论是死亡率的风险研究还是需要收住ICU的风险研究中都已被发现。

Shindo和同事们的目标是开发一个预测评分系统，用于评估免疫调节药物临床试验。因为并没有通过早期给予适当的抗生素减少这些社区获得性肺炎患者的死亡率，因此需要额外的干预。基于已经总结出的一些风险因素，研究者提出了一个预测规则，通过多元分析中五个危险因素的比值比是相似的逻辑来调整评分，这个逻辑是从纯统计的角度来看的。

不过，临床印象中，社区获得性肺炎的死亡发生呈一个粗略的双峰分布：一般以前健康的年轻病人合并重症脓毒症休克和多器官功能衰竭，或有数个慢性基础合并症的老年患者。在这些老年患者中，干预措施有限是死亡的重要原因。不幸的是，放弃抢救的简单记录并不能完全说明这些决定。入院时一些病人和家属会限制干预措施，其他人只有当初步的积极治疗失败后才会干预，然而他们死亡前只有数分钟到数小时。

Shindo及其同事声称，这种双峰分布类型对多因素分析是一个难题，对预测死亡则不是难题，只有对干预研究的目的是风险分层时，它才是一个主要难题。死亡率的多因素分析得出的另一个评分：肺炎严重度指数（PSI）是真实的难题。这个指数预测总死亡率很好，但在预测需要ICU治疗或在确定治疗研究最适合的患者时效果较差。
双峰问题显示在Shindo和同事研究附录中的分类与回归树分析中。由研究人员提出的分类和回归树分析有少量的忽略，没有适当简化，但尽管如此，它也很能说明问题（图中部分转载）。第一层次的风险分层为：患者是否卧床或自主活动，其死亡率分别为29%和6%。卧床可能表示了一个有基础疾病、放弃抢救、免疫功能低下、营养不良的状态。尽管存在死亡的风险，但这些卧床患者可能不是实施免疫调节药物试验的最佳人选。重要的是，61例社区获得性肺炎的死亡者中有36例（59%）发生在这种卧床人群，他们的家人不愿意接触或同意参与免疫调节药物临床试验。这种模式可以解释在招收高PSI（肺炎严重度指数）住院患者抗生素试验的困难，以及社区获得性肺炎免疫试验时的低报名率。

对门诊患者来说，第二层次的风险分层是入院时的白蛋白浓度。在最初的回归树，低浓度（＜30毫克/升）逐渐分为肾功能不全、肿瘤性疾病、血糖异常和糖尿病等风险类别，类似于慢性疾病的PSI（肺炎严重度指数）评分类别。肝脏疾病和营养不良也可能有助于解释这些入院时白蛋白低的病人死亡率为14%。尽管死亡原因难以直接确定，但在Shindo和他的同事的研究中，61例中只有41例（67%）的死亡被认为是由社区获得性肺炎直接导致。大部分的死亡不是直接由于社区获得性肺炎引起，而可能是由于这些基础疾病的进展。这些患者是否适合干预试验尚不清楚。

正常白蛋白浓度（> 30毫克/升）的自主活动患者是干预试验的理想候选人，这提示其很少有严重的基础疾病。这些患者可以根据急性生理变化（低血清PH值和精神混乱—这是严重脓毒症或感染性休克经典的表现）进行进一步的风险分层。他们占了总人群的53%，但死亡率只有3%。

这种低死亡率既是好消息又是坏消息。在以前没有严重基础疾病的自主活动患者中，适当的抗生素治疗者中死亡率只有3%。然而，想要进一步实施降低卧床患者死亡率的任何干预试验，除非足够多的人们都认为死亡风险直接来自于肺炎，否则很可能因招不到试验者而无法进行。运用一个卧床患者权重等同于其他风险的评分法也不可能实现这一条件。








            

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图：分类与回归树分析：早期接受适当抗生素治疗的社区获得性肺炎患者的死亡风险分层

老虎5188

从不同的角度看问题有不同的答案——

暖雨

路过学习了，感谢老师分享

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了很有收获。