JAMA 视点：MERS 向全球公共卫生提出严峻挑战

xucf730

JAMA 视点：MERS 向全球公共卫生提出严峻挑战

2013 年 5 月，世界卫生组织（WHO）总干事陈冯富珍向全球发布公共卫生预警，称一种名为「中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）」的新型冠状病毒正在「对全球构成威胁」。
该通报并非危言耸听，截至 2015 年 6 月 12 日，WHO 已监测到经实验室确诊 MERS 病例 1289 例，累及全球 25 个国家，至少 455 例（37%）发生死亡。其中，超过 85% 确诊病例来自沙特阿拉伯。近期，乔治城大学 Gostin 与 Lucey 博士在 JAMA 发表观点，认为 MERS 向全球公共卫生提出严峻挑战。
MERS-CoV 与其「远亲」- 严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）不同，后者更具传染性且可引发「超级传播事件」（即 1 例病患导致 ≥ 10 人发生感染的现象）。之前人们并未重视 MERS，直到 2015 年 5 月韩国全境暴发 MERS「超级传播事件」，该种新型冠状病毒的传染才正式进入人们的视野。
韩国 MERS 事件回顾
「先证病例」—一名 68 岁男性患者，于 5 月 4 日乘飞机抵达仁川国际机场（距首尔西部仅 30 英里），开始并未表现出任何症状。据报道，之前患者曾前往过巴林、阿联酋、沙特阿拉伯和卡塔尔，但最初患者仅承认到过非疫区巴林。
5 月 11 日，患者开始出现症状，先后前往 2 家门诊诊所和 2 家医院就诊，最终在韩国京畿道平泽圣母医院住院治疗，而直到 5 月 20 日方才确诊为 MERS-CoV 感染。
患者就诊前后所涉及人员或遭传染，自此揭开了韩国境内 MERS 超级传播事件，截至 6 月 10 日共累及 126 人感染、11 人死亡。截至 6 月 12 日该例先证患者仍在住院接受治疗。
我国境内于 2015 年 5 月 29 日报道了第 1 例 MERS-CoV 感染病例，患者为一名来自韩国的 44 岁男性，于 5 月 26 日乘飞机抵达香港，随后前往广东省惠州市，被发现患病而就地隔离接受治疗。基因测序结果显示，该例患者感染的 MERS-CoV 未发生变异。
MERS 起源、流行病学与患病临床特征
MERS 是一种人类新型病毒性呼吸系统疾病，最早暴发于 2012 年 3 月或 4 月约旦扎尔卡（根据冷冻标本回顾性分析、经实验室确诊 9 例病例），后于 2012 年 6 月在沙特阿拉伯吉达发现首例病例。
MERS 是一种人畜共患疾病，研究认为单峰骆驼可能是该病毒的宿主。人类患病风险因素包括暴露于骆驼分泌物、饮用生骆驼奶或食用未烹调熟的骆驼肉。研究发现，与骆驼相关的职业暴露人群的患病风险有所增加。
MERS-CoV 可发生人 - 人传染，但至今尚未发现人际间持久性传播现象。同 SARS-CoV 类似，医疗机构仍是发生传染的高危地区。MERS-CoV 传染性弱于 SARS-CoV，但患者死亡率却更高。世界范围内，多个国家都发生了医院相关性 MERS 疫情的爆发，如沙特阿拉伯境内发生的院内大规模传染事件。
MERS 典型表现为一种非特异性、发热性呼吸道感染，后迅速进展为呼吸衰竭或可并不发生恶化进展，其中儿童罕见感染或死于 MERS 者。感染者发生病情恶化的风险因素包括：合并患有肺病、肾病、糖尿病和免疫缺陷。
MERS 拉响全球公共卫生警报始末
WHO 总干事依据国际卫生条例，先后共紧急召开有关 MERS 的 8 次委员会会议，拒绝宣布该事件是一项引发「国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）」。
鉴于目前 MERS 疫情爆发情况，总干事在 6 月 16 日召开了第 9 次会议，会议围绕即将发生的两件可能引发病毒扩散的大事件进行讨论：一是 6 月 16 日穆斯林斋月开始，届时沙特境内聚集大量朝圣者和游客；二是 9 月 20 日至 25 日世界范围最大规模的麦加朝圣即将开始。两大盛会人群聚集均为疾病传播构成隐患。
既往 WHO 曾因延迟宣布埃博拉事件为 PHEIC 而备受诟病，但不应因此对 MERS-CoV 反应过激。WHO 应该修订国际卫生条例，适度授权总干事灵活掌握「警戒级别」，根据实际情况将「高度警惕事件」调整为「PHEIC」。6 月 13 日，WHO 与韩国公布了联合调查团调查结果，为进一步了解该病毒感染和传播模式提供帮助。
公共卫生策略的对与错
行之有效的公共卫生应对策略是防控传染病疫情的基础，包括感染防控、隔离以及接触者追踪随访。历史上，曾广泛应用这些应对措施成功遏制住了 SARS 和埃博拉疫情，因此 MERS-CoV 感染亦然。
1. 信息公开透明与公信力问题
公众对未知疾病的恐慌以及对政府部门的不信任，可能会阻碍疫情应急响应工作的开展。继 2014 年 4 月韩国「岁月号」客轮翻沉事故后（造成 304 名学生身亡），韩国政府部门公信力备受民众压力，随后不久爆发了 MERS 疫情，卫生部门起初隐瞒收纳病患的医院信息，而使得后来韩国政府备受应急不利的指责。
保持一定的信息公开透明度是赢得公众信任的基础，鉴于不可避免的科学不确定性，卫生部门应实事求是、充分公开有关 MERS-CoV 的目前已知及未知信息，方能使防疫工作顺利开展下去。
2. 社区及医疗机构防控感染措施
MERS-CoV 与其他冠状病毒类似，可通过呼吸道分泌物进行传播，建议注意手部卫生，而因此韩国境内已出现洗手液及口罩销量激增的现象。WHO 建议医疗卫生人员注意个人防护安全（如穿戴个人防护设备），以及警惕气溶胶传播感染（如使用隔离空气防护措施等）。
在人群较为聚集的医院里，病患、病患家属及医务人员混杂在一起，为疾病传播提供可能途径。早期发现感染者并及时隔离观察可有效阻断病毒进一步传播，因此要仔细询问疑似感染者的旅行史进行鉴别诊断。在防控感染的各项环节中，组织训练有素的防控感染专业医务人员工作，以及针对旅行者开展确诊性实验检测，仍是应对策略的关键。
3. 隔离检疫多样化
虽然推荐隔离已知感染者，但是目前针对暴露者的最佳隔离检疫措施仍更具争议性（如居家隔离、医疗机构隔离抑或是特殊空间隔离等）。例如，在埃博拉疫情中，利比里亚蒙罗维亚构建防疫线防范当地居民逃离的措施应用不当，就激起了当地发生暴力冲突事件；又如 2003 年 SARS 疫情中，中国和新加坡紧急建立了防控中心或其他临建单位，在武装警卫监控下布置大量隔离检疫机构。
此次韩国 MERS 疫情中，政府将超过 3000 名 MERS-CoV 暴露人群主要安置在各自家中进行隔离检疫，部分在国家制定机构隔离。有关部门通过定位手机信号对患者隔离检疫依从性进行监控。为了赢得公众信任，应将隔离检疫限制在暴露证据较明确的前提下、尽可能采用不太严苛的措施控制局面。
4. 旅游管制未必可行
回顾此次中国香港 MERS 事件，就是一名患者利用韩国安检漏洞，在暴露 MERS-CoV 后乘飞机从韩国前往香港，尽管在其抵达目的地后就表现出发热症状，患者仍否认 MERS-CoV 接触史。随后乘公交车到达广东省后，经实验室检查确诊为 MERS-CoV 感染。
香港为此发布旅游「红色警报」，建议民众非必要情况不要前往韩国旅行，此旅游管制措施也被其他一些国家效仿实施。但此举违反了 WHO 指导意见，因为 WHO 发现因缺乏社区传播证据，旅游管制措施对控制感染并不十分有效。
5. 关闭学校之举是「医学错误」的？
韩国 MERS 疫情爆发后，超过 2400 家幼儿园、大中院校及小学纷纷关闭，但此举违反了卫生部指导意见，应对过激扰乱了儿童青少年人群的正常教育工作。WHO 已敦促各地院校重新开学，韩国已开始逐步履行。关闭学校可能对控制流感有一定作用，但因缺乏社区传播证据尚未证实会对 MERS-CoV 防控有效。
MERS-CoV 科研信息私有化阻碍感染防控
2012 年 6 月，沙特阿拉伯吉达一名微生物学家将一例未知原因肺炎患者的血样送检至荷兰伊拉斯姆斯大学医学中心，后来经中心检验证实为 MERS-CoV。随后该中心在材料转让协议规定下，与多个实验室共享了该份实验样本，并为 MERS-CoV 基因测序使用申请了专利。为此，沙特阿拉伯警告该名微生物学家违反了国家规定，并指责伊拉斯姆斯大学医学中心的做法违反伦理道德。
继印度尼西亚拒绝共享甲型流感病毒（H5N1）信息后，WHO 于 2011 年 5 月开始采用「流感大流行应对准备框架」管理病毒信息共享。然而，遗憾地是，该「框架」未将非流感类病原体包括在内。
阻碍病毒科研信息共享、限制性材料转让协议以及相关专利，可能会阻碍对新发病原体的研究进步。2013 年 5 月，WHO 总干事陈冯富珍指出，「任何知识产权都不能妨碍公用卫生行动」。
需加强全球公共卫生体系
继 SARS、埃博拉再到如今的 MERS 疫情，从历史中总结到的一个教训就是「医院可能放大疾病传播风险」。从历史上看，医院增加了病患、来访者、医务人员（未应用个人防护设备）之间的交叉感染风险，也增加了感染者呼吸道分泌物、体液等的传播风险。
而训练有素的医务人员以及完善的防护装备，往往使得疫情防控工作事半功倍。因此，国际卫生条例要求所有国家构建核心医疗机构，建立健全完善的诊断、治疗、实验室检测、接触者追踪随访及人性化的隔离检疫措施。韩国 MERS 疫情为世界疫情防控敲响了警钟，加强全球公共卫生体系、积极采取行之有效的公卫应对策略终能战胜疫情。

星火

从历史上看，医院增加了病患、来访者、医务人员（未应用个人防护设备）之间的交叉感染风险，也增加了感染者呼吸道分泌物、体液等的传播风险。
韩国MERS的爆发，与感控关系重大。