院感诊断是查阅病历还是现场查看病人？

nimc123

核实院感病例，是查阅病历还是现场查看病人？
如果查阅病历感觉有点像纸上谈兵，全靠临床医生写的病程记录，记录写得详细就容易查，如果简单就不容易找到感染的证据。
但现场查看病人，比如监测病人术后切口恢复情况，如果临床医生查房后，我们也揭开病人伤口的敷料去看切口，也容易对病人造成骚扰，病人也够折腾的。
大家有什么好的经验，分享一下吧！

布衣

既要查阅病历，也可以现场查看病人，注意与医护人员沟通协调，在医生换药时查看伤口。
还可以查阅三测单、医嘱单、微生物等各种检查报告单。

星火

前瞻性调查时，对疑难病例现场查看病人。以了解医院感染相关危险因素，如呼吸机等使用状况。

南柯一梦3

首先查阅三测单、医嘱单、微生物使用情况等记录，其次翻阅病例，同时与主管医生沟通，病重病危病人下病房查看病人。

nimc123

如果病人体温有升高，血象白细胞升高及NEUT%超标，相关一些检查及培养均阴性，但就是找不到明确的感染部位。这种情况该如何诊断或处理？

沧海一粟

实际上，医生就是写的简单，只要你有经验，还是能看出端倪的，比如说呼吸道感染他病历什么也不写，可是病人发热，医生要做痰培养同时又给抗生素.....，又比如伤口感染他也不写，可是有医嘱每天换药，又给抗生素......，你可以现场（前瞻性监测的时候）找床位医生来探讨，如果是查病历（回顾性调查）的时候，你可以把病案编号记下来，然后打电话找这个医生和他核实，基本上有感染的话他会承认的。;P

幸福

实际上，医生就是写的简单，只要你有经验，还是能看出端倪的，比如说呼吸道感染他病历什么也不写，可是病人发热，医生要做痰培养同时又给抗生素.....，又比如伤口感染他也不写，可是有医嘱每天换药，又给抗生素......，你可以现场（前瞻性监测的时候）找床位医生来探讨，如果是查病历（回顾性调查）的时候，你可以把病案编号记下来，然后打电话找这个医生和他核实，基本上有感染的话他会承认的。
这是沧海一粟老师的经典回答，非常具有代表性，感染诊断有方法和技巧，可能你是刚刚开始，不要着急，经验是实战中积累和总结的，看得多了，加上用心、虚心和学习，你就会看出门道的。还有一点要和临床医生多沟通啊！

沧海一粟

论坛元老就是厉害！:lol :lol

七星瓢虫

对于院感病历，医生们的病程记录经常是一笔带过，甚至忽略不记，有时连相关培养或检查都不做，但只要有感染就会有蛛丝马迹，比如，体温、三大常规、胸片等，切口有问题的话势必换药次数增加或超过切口该愈合的时间还在换药，当发现可疑情况，我们会到病床前询问病人病史并做体检，这时候病人的基本情况及诊断我们已了然在胸，甚至我们会建议医生们做相应的辅助检查，比如痰培养等。

在云端

这也是我们的困惑，查病历，如纸上谈兵，看病人，临床非常有抵触情绪，再加上我年轻，没有临床经验，很难哦，不知道进修有没有帮助。

nimc123

原帖由 269884026 于 2009-4-12 22:11 发表

                               
登录/注册后可看大图

这也是我们的困惑，查病历，如纸上谈兵，看病人，临床非常有抵触情绪，再加上我年轻，没有临床经验，很难哦，不知道进修有没有帮助。

院感专业人员很多都不是临床出身的，对于感染的临床诊断还是相对薄弱的！有时候碰到问题没人可商量，只能上来论坛看看！

星火

进修是好办法，可以很快与发达地区控感水平接近:lol

沧海一粟

进修对有一定基础的人是个速成的好办法，可要是对新手可能取不到多少作用，首先自己必须掌握一定的理性知识，再去进修，才能获得感性知识，才有利于自己的提高，你说呢？

精灵猴

如果没有临床经验，和临床医生探讨感染诊断问题的话是有一定的困难，特别是对于某些医生，他会糊弄你的。对于你来说，在找医生探讨之前，一定要做好自己的功课，比如：掌握诊断标准，详细了解病人情况，入院后诊疗过程，找准诊断依据，做好充分准备，还可以到论坛来让大家帮助你，人多力量大嘛。相信只要你肯虚心学习，很快就会入路的。如果没有一定的基础就进修的话，你也只是一个看客而已。

星火

香港玛丽医院在感控护士收集到疑难感染病例时，报告司徒教授，由他找管床医生协商？包括抗菌素的应用等问题．
或许是今后控感的模式？:L

nimc123

原帖由 沧海一粟 于 2009-4-11 23:03 发表

                               
登录/注册后可看大图

实际上，医生就是写的简单，只要你有经验，还是能看出端倪的，比如伤口感染他也不写，可是有医嘱每天换药，又给抗生素 ...

对于伤口换药，特别是伤口有液化时，临床医生一般每天或隔天都会换药，但也不一定是感染。因为伤口液化把敷料都弄湿了，如果不换药会很难看，病人也会不舒服。

5433

我院外科系统每科换药室都有护士看管，负责保管换药物品和记账，到病区后询问换药室护士，如重点查阅换药频率高的病例再与床位医生沟通，建议取分泌物涂片检查，如果报告大量脂肪球那肯定是脂肪液化，如果白细胞大于10个，结合临床有发热和其他症状那就有可能是伤口感染了。再进一步取伤口分泌物送培养送病原学检查和药敏试验。

沧海一粟

当然，不会因为医生换药一个行为就判定他有伤口感染，如果有感染，一定还会有其他的临床体征。一定会使用抗生素等等...伤口液化也是一种感染的危险因素，极易导致伤口感染，为什么伤口会液化呢？中华医院感染学杂志我记不清哪一期了，就有人调查报道，伤口液化很有可能是厌氧菌感染，只不过很多医院厌氧菌培养不出来罢了。

如风过草

16# nimc123


液化的记录是感染的液体是不同的，脂肪液化的渗液是清亮的！

daixiaopeng999

今天看见了您的帖子和别人的回复，很是受益，谢谢了。