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自2002年至2008年12月31日,国家药品不良反应监测中心收到10份有关高压氧舱的可疑医疗器械不良事件报告,涉及9个病例,有3人死亡;涉及器械均为纯氧加压舱,不良事件表现为氧舱起火。其他不良事件表现为氧气加湿罐破裂,测氧仪示值偏差大,主舱加压阀失灵,对讲系统失灵,氧舱开门受阻等。 典型病例:患者,男,38岁,术后脑病恢复治疗,于2006年9月24日上午11时进入高压纯氧舱接受高压氧治疗,12时10分该高压氧舱突然起火,经抢救无效于中午12时30分死亡。 随着高压氧治疗的推广,高压氧舱在我国的应用得到迅速发展。虽然目前收到的高压氧舱不良事件例数不多,但性质严重,且发生原因多为操作不当。因此,提醒操作人员应加强安全使用培训和对患者的宣教。医务人员必须持证上岗并严格按照规定操作。同时,对于纯氧加压舱要严格限定进舱人数为1人。 另外,要提醒患者加强自我保护意识,严格遵守进舱须知,发现问题及时向医护人员报告。产品生产企业应主动开展上市后不良事件监测工作,收集可能与用械有关的不良事件,按规定及时向省、自治区、直辖市药品不良反应监测部门报告,并严格执行相关标准,在随机文件(如使用说明书)中醒目地显示安全注意事项,规避产品的使用风险。 自2002年到2008年9月31日,国家药品不良反应监测中心共收到594份关于静脉留置针的可疑医疗器械不良事件报告。不良事件主要表现为:留置针漏液(接口处、针尾),套管脱落,套管堵塞,套管断裂,穿刺部位红肿、疼痛,静脉炎等。其中表现为留置针套管在血管内断裂的可疑不良事件有10例。 典型病例:患者,男,72岁,于2008年5月17日上午11时因脑梗、高血压等住院,放置静脉留置针输液。当日下午患者自述留置针处流血。检查发现留置针导管断裂于血管内,经X线摄片定位,局部麻醉后取出断裂的留置针导管,并做相应处理。 留置针套管断裂的发生率虽然较低,但一旦发生后果严重。鉴于此,提醒护理人员在使用前应接受规范化的培训。使用留置针时,应严格执行操作规范;使用前检查留置针套管是否完好无折痕,套管与穿刺针匹配是否良好;合理选择静脉穿刺部位,尽量不要选择关节活动处,如无法避免,必须在置管处加以固定;严格限定一次性使用,一次穿刺不成功时,应更换新留置针,禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用;护士应做好对患者的宣传教育工作,在输液和导管留置期间应指导患者合理活动,不能剧烈运动,以免使其打折弯曲以致脱落;提醒留置患者加强自我保护意识,发现问题及时向医护人员报告。相应产品生产企业应严格控制产品质量,并主动开展上市后不良事件监测工作,收集可能与静脉留置针相关的不良事件,并按规定及时向药品不良反应监测部门报告。 |