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本帖最后由 听.讲 于 2015-10-27 22:52 编辑
呼吸机相关肺炎（VAP）是新生儿患者机械通气的一种严重并发症，在NICU的医院感染中新生儿VAP占第二位。目前对VAP的疾病负担及其危险因素研究多数集中在成人，而对新生儿的报道甚少。新生儿VAP的相关危险因素有哪些？在成人VAP的预防中，美国CDC，SHEA（美国医学流行病协会），IDSA(美国感染病协会)和ATS（美国胸科协会）都不推荐常规更换呼吸机回路。那么新生儿的呼吸机回路需不需要更换？应每7天还是每14天更换？日本大阪医学院附属医院NICU的一个回顾性观察研究回答了这个问题，让我们一看究竟吧？
新生儿重症监护病房患者呼吸机相关肺炎的危险因素 检索：陈文森 翻译：覃婷 审校、编写：覃金爱，干铁儿 目的： 调查某新生儿重症监护室（NICU）VAP的发生率和相关危险因素，特别是对比每7天和每14天更换呼吸机管路的结果。 方法： 单中心回顾性观察研究，纳入在NICU住院的71名患儿，根据有无发生呼吸机相关肺炎将新生儿分组。纳入标准为所有在2009年1月到2012年6月入住大阪医学院附属医院NICU，出生体重≤ 2000克，使用呼吸机48小时新生儿。在2011年7月1日，该院NICU呼吸机回路更换时间间隔从每7天更换改为每14天更换。因此，第1期7天更换呼吸机回路是从2009年1月1日至2011年6月31日，第2期14天更换呼吸机回路是从2011年7月1日至2012年6月30日。 研究分为以下两部分： 第一，为了检验VAP的发生率及相关危险因素，新生儿根据是否发生VAP分组，对其相关变量进行单因素logistic回归和调整。变量包括性别、1分钟阿普加（Apgar）评分、5分钟阿普加（Apgar）评分、出生体重、胎龄、第1期或第2期、剖宫产、使用呼吸机天数和回路更换（次数）。因为回路污染或机械故障而进行回路更换的病人被剔除。 第二，为了检验呼吸机回路更换频率对VAP发生率的影响，比较第1期的每7天更换回路和第2期的每14天更换。纳入的研究对象均为上机时间大于等于14天的新生儿。 统计学方法： 根据不同数据类型用均数±标准差、中位数（四分位数间距）或者数量（百分数）表示。根据数据的分布用未配对t检验（成组t检验）或ManneWhitney U检验比较两个组的连续变量。用Fisher确切概率法比较不同组的分类变量。二元logistic回归分析用于确定NICU患者出现VAP的预测因素。当两个变量共线性明显时，将会在多因素logistic回归模型中剔除。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）被用来证实二元logistic回归模型的精确性和确定NICU患者出现VAP的预测变量的截断值。使用IBM的SPSS18.A软件包进行所有的统计分析，P<0.05被认为具有统计学意义。 结果： 2009年1月至2012年6月在大阪医学院附院NICU住院的共计71个新生儿（第1期31个，第2期40个）被纳入。在整个研究期间，11个病人发生14次VAP，每千日呼吸机使用的VAP发生率是8.44，期间无多重耐药菌暴发发生。新生儿被分成VAP组（n=11）和非VAP组（n=60）（见表1）。 表1 有VAP组和无VAP组 的NICU婴儿的特征
a P值是由Fisher确切概率法计算出来的。 b ManneWhiney U检验 c 未配对的t检验（成组t检验） 大多数患者为早产儿，并且所有的患儿都住在保温箱里并使用呼吸机治疗。80%（57/71）的婴儿出生体重<1500克，66%(47/71)的婴儿胎龄<30周。VAP和非VAP组比较，VAP组的出生体重显著轻于非VAP组，其上机时间和呼吸机管路更换次数显著大于非VAP组。VAP组的1分钟阿普加评分往往比非VAP组的更低。出生体重<626克、呼吸机使用≥26天和呼吸机管路更换≥1次在单因素分析中是VAP有意义的因素。在经其他变量进行调整后，仅出生体重<626克是NICU患者VAP发生的显著独立预测因子（见表2）。从体重和呼吸机使用天数的ROC曲线分析中可见，出生体重和呼吸机使用天数的截断值分别为526 克和 26天，两者的AUC分别为0.925和0.826，显示其预测VAP的高准确性（图1）。 表2 NICU婴儿呼吸机肺炎的发病因素：调整前后的二元logistic回归分析
NA:表示无法获得。
图1 以体重和呼吸机使用天数的ROC曲线作为VAP的预测因素。 注：纵坐标Sensitivity为敏感度，代表真阳性率；横坐标1-Specificity为1-特异度，代表假阳性率。Cut-off是截断值，代表敏感度和特异度相加为最大时的预测值。AUC为曲线下面积，曲线下面积越大，代表预测价值越高。 在第二个研究部分，共纳入了32名机械通气时间超过14天的患者，每7天更换组19人，每14天更换组n=13人。每7天更换组中有5名患者发生了6次VAP，每14天更换组有4名患者发生了5次VAP。每7天更换组和每14天更换组的每千日呼吸机使用VAP发生率分别为9.66 和 8.08（比值比：0.859，95%可信区间：0.212-3.514）。两个组的胎龄、出生体重、1分钟阿普加评分、5分钟阿普加评分、住保温箱天数、呼吸机管路更换（次数）、VAP患者数或者每千日VAP感染率差别无统计学意义。 表3 7天更换组和14天更换组的特征
数据表达为数量（百分比）或中位数（四分位数间距）或者均数±标准差。 a P值是由Fisher确切概率法计算出来的。 b ManneWhiney U检验 c 未配对的t检验（成组t检验） 结论： 在单因素logistic回归分析中，延长机械通气时间、频繁重复插管、低出生体重是发生呼吸机相关肺炎的显著危险因素。经其他变量调整之后，只有出生体重<626g是NICU婴儿VAP的显著独立预测因素。其次，为了检验呼吸机回路更换频率对VAP发生率的影响，比较了每7天更换组和每14天更换组之间的差别。每7天更换组的VAP发生率为9.66每千日呼吸机使用，每14天更换组为8.08，2组之间差别无统计学意义。出生体重<626 g是VAP的显著独立预测因素，将呼吸机回路更换频率从每7天更换降至每14天更换对NICU的VAP发生率无不良影响。
参考文献 Kawanishi F et al. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J Infect Chemother 20 (2014) 627-630
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发表于 2015-9-21 08:35
发表于 2015-9-21 09:26