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前期SIFIC官微推送了“CAP死亡：当一切都是正确的，什么错了？”，文中介绍了社区获得性肺炎患者的死亡危险因素及风险预测模型。今天我们来详细介绍一下Shindo的研究过程。
初始抗菌药物合理使用肺炎患者30天内死亡危险因素的观察性队列研究 检索：陈文森 翻译：宫小慧 校对/编写：傅建国
研究背景
初始抗菌药物合理应用是感染性疾病至关重要的治疗手段。但尽管治疗合理，一些患者依然预后很差。我们研究目的是探讨初始抗菌药物合理使用的肺炎患者30天内死亡的危险因素，同时明确哪些辅助治疗可以改善患者预后。
研究方法
采用前瞻性观察性研究，对2010年3月15到12月22日日本十个医疗机构的年龄≥20岁且需要入院治疗的社区获得性肺炎患者进行观察研究。采用多因素Logistic回归计算OR值及95%CI来评估30天内死亡的危险因素。该研究在日本大学医学**络的注册号为UMIN000003306。
研究结果
初始抗菌药物使用合理组30天内死亡的死亡率为11%（61/591），而初始抗菌药物使用不合理组的死亡率则为17%（29/168）。合理使用初始抗菌药物治疗肺炎患者30天内死亡的独立危险因素包括：白蛋白≤30mg/l（OR值 3.39, 95% CI 1.83–6.28)、卧床(3.34, 1.84–6.05)、PH≤7.35(3.34, 1·84–6.05)、呼吸频率RR≥30次/分(2.33, 1.28–4.24)，血尿素氮≥7.4mmol/l(2.20, 1.13–4.30)。患者合并危险因素越多，30天内死亡率越高， 0个、1个、2个、3个、4或5个危险因素的死亡率依次为1%（1/126）、1%(2/168)、17%(23/137)、22%(20/89)、44%(14/32)。
研究结论
尽管初始抗菌药物合理使用，合并两个或两个危险因素30天内的死亡率高于没有或仅合并一个危险因素，因此，辅助治疗对提高合并两个或两个以上危险因素患者的预后效果非常重要。
表1 研究简介
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE3.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE4.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE5.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE6.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE7.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE8.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsE9.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsEA.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsEB.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsEC.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsED.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsEE.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsEF.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF0.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF1.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF2.tmp.pngfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF3.tmp.png
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF4.tmp.png
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF5.tmp.png
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsF6.tmp.png
图2初始抗菌药物合理使用组与不合理使用组30天内生存曲线
表1初始抗菌药物合理组患者一般资料
| 总数（n=579）
| 生存（n=518）
| 死亡（n=61）
| P值
| 年龄≥80岁
| 244（42%）
| 206（40%）
| 38（62%）
| 0.001
| 性别，男性
| 372 (64%)
| 331 (64%)
| 41 (67%)
| 0.610
| 合并症
|
|
|
|
| 肿瘤
| 83 (14%)
| 69 (13%)
| 14 (23%)
| 0.042
| 慢性肺部疾病
| 190 (33%)
| 168 (32%)
| 22 (36%)
| 0.568
| 充血性心衰
| 64 (11%)
| 57 (11%)
| 7 (11%)
| 0.912
| 近30天内规律透析
| 8 (1%)
| 5 (1%)
| 3 (5%)
| 0.012
| 慢性肝脏疾病
| 22 (4%)
| 21 (4%)
| 1 (2%)
| 0.351
| 中枢神经系统疾病
| 134 (23%)
| 112 (22%)
| 22 (36%)
| 0.011
| 糖尿病
| 100 (17%)
| 90 (17%)8
| 10 (16%)
| 0.84
| 免疫抑制疾病*
| 38 (7%)
| 34 (7%)
| 4 (6%)
| 0.998
| 非活动体位‡
| 155 (27%)
| 119 (23%)
| 36 (59%)
| <0.001
| 体格检查
|
|
|
|
| 意识障碍，模糊
| 135 (23%)
| 106 (20%)
| 29 (48%)
| <0.001
| 收缩压＜90mmHg
| 36 (6%)
| 31 (6%)
| 5 (8%)
| 0.499
| 脉搏≥125次/分
| 67 (12%)
| 55 (11%)
| 12 (20%)
| 0.037
| 呼吸≥30次/分
| 146 (26%)
| 117 (23%)
| 29 (48%)
| <0.001
| 实验室数据
|
|
|
|
| WBC≤4*109/l
| 17 (3%)
| 13 (3%)
| 4 (7%)
| 0.077
| HCT＜0.3
| 85 (15%)
| 71 (14%)
| 14 (23%)
| 0.054
| PLT＜1*109/l
| 26 (4%)
| 21 (4%)
| 5 (8%)
| 0.139
| ALB＜30mg/l§
| 193 (34%)
| 154 (30%)
| 39 (64%)
| <0.001
| TBIL＞20.5umol/l¶
| 100 (17%)
| 94 (18%)
| 6 (10%)
| 0.103
| Glu＜3.3mmol/l或＞13.9mmol/l||
| 46 (8%)
| 37 (7%)
| 9 (15%)
| 0.039
| 血尿素氮≥7-14mmol/l
| 312 (54%)
| 265 (51%)
| 47 (77%)
| <0.001
| 血肌酐≥106umol/l
| 123 (21%)
| 107 (21%)
| 16 (26%)
| 0.314
| 血Na＜130mmol/l或≥150mmol/l**
| 59 (10%)
| 47 (9%)
| 12 (20%)
| 0.010
| 血钾小于3mmol/l或≥6mmol/l**
| 21 (4%)
| 15 (3%)
| 6 (10%)
| 0.006
| C反应蛋白≥200mg/l
| 126 (22%)
| 113 (22%)
| 13 (21%)
| 0.928
| PH＜7.35††
| 62 (11%)
| 45 (9%)
| 17 (28%)
| <0.001
| 氧合指数≤250††
| 237 (41%)
| 197 (38%)
| 40 (66%)
| <0.001
| PaCO2≤30mmHg或≥50mmHg††
| 143 (25%)
| 119 (24%)
| 24 (40%)
| 0.006
| 影像学改变
|
|
|
|
| 两肺病变
| 269 (46%)
| 234 (45%)
| 35 (57%)
| 0.071
| 胸腔积液
| 130 (22%)
| 108 (21%)
| 22 (36%)
| 0.007
| 肺炎严重指数††
|
|
|
| <0.001‡‡
| I-III
| 168 (30%)
| 167 (34%)
| 1 (2%)
|
| IV
| 217 (39%)
| 197 (40%)
| 20 (33%)
|
| V
| 170 (31%)
| 131 (26%)
| 39 (65%)
|
|
数据统计是数字（%）。*免疫抑制是指由免疫抑制性疾病引起的免疫功能抑制，比如先天或获得性免疫缺陷，血液病，中性粒减少性疾病（WBC1*109/l）；近三十天内接受免疫抑制剂治疗；或者接受泼尼松治疗至少10mg/天超过两周。+非活动体位：由于不能行走卧床或坐轮椅。 ‡504例存活61例死亡。§514例存活61例死亡。¶517例存活61例死亡。||515例存活61例死亡。**517例存活61例死亡。††504例存活61例死亡。没有进行血气分析化验的患者，动脉氧分压通过外周血氧饱和度获得。††肺炎严重指数进行评分515例存活61例死亡。‡‡趋势检验。
表2初始抗菌药物合理治疗组患者病原菌分布及抗菌药物使用
| 总数
（n=579）
| 生存
（n=518）
| 死亡
（n=61）
| 革兰氏阳性球菌
|
|
|
| 肺炎链球菌
| 168 (29%)
| 158 (31%)
| 10 (16%)
| 甲氧西林敏感金**葡萄球菌
| 112 (19%)
| 97 (19%)
| 15 (25%)
| 耐甲氧西林金**葡萄球菌
| 5 (1%)
| 4 (1%)
| 1 (2%)
| 肺炎链球菌以外的链球菌
| 43 (7%) )
| 37 (7%)
| 6 (10%
| 革兰氏阴性杆菌
|
|
|
| 嗜血杆菌
| 95 (16%)
| 88 (17%)
| 7 (11%)
| 肺炎克雷伯菌
| 129 (22%)
| 112 (22%)
| 17 (28%)
| 铜绿假单胞菌
| 32 (6%)
| 24 (5%)
| 8 (13%)
| 粘膜炎莫拉菌
| 39 (7%)
| 36 (7%)
| 3 (5%)
| 大肠杆菌
| 30 (5%)
| 29 (6%)
| 1 (2%)
| 肠杆菌属
| 15 (3%)
| 14 (3%)
| 1 (2%)
| 催产克雷白杆菌
| 13 (2%)
| 11 (2%)
| 2 (3%)
| 粘质沙雷菌
| 4 (1%)
| 3 (1%)
| 1 (2%)
| 柠檬酸杆菌属
| 3 (1%)
| 3 (1%)
| 0 (0%)
| 不动杆菌属
| 8 (1%)
| 6 (1%)
| 2 (3%)
| 其他肠杆菌科
| 6 (1%)
| 6 (1%)
| 0 (0%)
| 非发酵革兰氏阴性杆菌
| 2 (<1%)
| 2 (<1%)
| 0 (0% )
| 变形杆菌属
| 6 (1%)
| 3 (1%)
| 3 (5%)
| 其他革兰氏阴性杆菌
| 4 (1%)
| 3 (1%)
| 1 (2%)
| 非典型病原菌
|
|
|
| 肺炎支原体 *
| 10 (5%)
| 10 (5%)
| 0 (0%)
| 肺炎衣原体
| 36 (21%)
| 32 (20%)
| 4 (44%)
| 嗜肺军团菌
| 2 (<1%)
| 2 (<1%)
| 0 (0%)
| 耐药致病菌引起社区获得性肺炎
| 23 (4%)
| 18 (3%)
| 5 (8%)
| 初始抗菌药物
|
|
|
| 单一疗法
| 291 (50%)
| 249 (48%)
| 42 (69%)
| β内酰胺类
| 287 (50%)
| 246 (47%)
| 41 (67%)
| 非抗假单胞菌β-内酰胺类‡
| 220 (38%)
| 193 (37%)
| 27 (44%)
| 喹诺酮类
| 3 (1%)
| 3 (1%)
| 0
| 其他
| 1 (<1%)
| 0 (0%)
| 1 (2 %)
| 联合用药
| 288 (50%)
| 269 (52%)
| 19 (31%)
| β内酰胺类+大环内酯类
| 195 (34%)
| 188 (36%)
| 7 (11%)
|
数据统计是数字。 *191例存活患者行血清学化验，10例死亡患者行血清学化验。†162例存活患者行血清学化验，9例死亡患者行血清学化验。‡抗假单胞菌β-内酰胺类抗菌药物包括氨苄西林、氨苄青霉素合并他唑巴坦、头孢曲松和头孢噻肟。§哌拉西林-他唑巴坦、替考拉宁、头孢他定、头孢吡肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、亚胺培南-西斯他汀、美罗培南、多利培南、比阿培南、环丙沙星、帕珠沙星、妥布霉素、异帕米星、阿米卡星和阿贝卡星属于抗假单胞菌β-内酰胺类抗菌药物。¶万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，和阿贝卡星属于抗耐甲氧西林金**葡萄球菌的抗菌药物。
表3早期应用适当抗菌药物治疗肺炎患者30天内死亡的危险因素分析
因素
| 水平
| 预后
| 比值比（95%可信区间）
| 生存
| 死亡
| 单因素
| 多因素
| 年龄≥80岁
| 否(n=335)
| 31
| 23
| 1.00
| ..
| 是(n=244)
| 206
| 38
| 2.50(1.45–4.32)
| ..
| 性别，男性
| 否(n=207)
| 187
| 20
| 1.00
| ..
| 是(n=372)
| 331
| 41
| 1。16(0.66–2.04)
| ..
| 肿瘤
| 否(n=496)
| 449
| 47
| 1.00
| ..
| 是(n=83)
| 69
| 14
| 1.94(1.01–3.71)
| ..
| 近30天内规律透析
| 否(n=571
| 513
| 58
| 1.00
| ..
| 是(n=8)
| 5
| 3
| 5.31(1.24–22.78)
| ..
| 中枢神经系统疾病
| 否(n=445)
| 406
| 39
| 1.00
| ..
| 是(n=134)
| 112
| 22
| 2.05(1.17–3.59)
| ..
| 非活动体位
| 否(n=424)
| 399
| 25
| 1.00
| 1.00
| 是(n=155)
| 119
| 36
| 4.83(2.79–8.37)
| 3.34(1.84–6.05)
| 意识障碍，模糊
| 否(n=444)
| 412
| 32
| 1.00
| ..
| 是(n=135)
| 106
| 29
| 3.52(2.04–6.08)
| ..
| 双肺病变
| 否(n=310)
| 284
| 26
| 1.00
| ..
| 是(n=269)
| 234
| 35
| 1.63(0.96–2.79)
| ..
| 胸腔积液
| 否(n=449)
| 410
| 39
| 1.00
| ..
| 是(n=130)
| 108
| 22
| 2.14(1.22–3.76)
| ..
| 脉搏≥125次/分
| 否(n=512)
| 463
| 49
| 1.00
| ..
| 是(n=67)
| 55
| 12
| 2.06(1.03–4.11)
| ..
| 呼吸≥30次/分
| 否(n=419)
| 387
| 32
| 1.00
| 1.00
| 是(n=146)
| 117
| 29
| 3.00(1.74–5.16)
| 2.33(1.28–4.24)
| WBC≤4*109/l
| 否(n=562)
| 505
| 57
| 1.00
| ..
| 是(n=17)
| 13
| 4
| 2.73(0.86–8.64)
| ..
| HCT＜0.3
| 否(n=494)
| 447
| 47
| 1.00
| ..
| 是(n=85)
| 71
| 14
| 1.88(0.98–3.58)
| ..
| PLT＜1*109/ l
| 否(n=553)
| 497
| 56
| 1.00
| ..
| 是(n=26)
| 21
| 5
| 2.11(0.77–5.82)
| ..
| ALB＜30mg/l
| 否(n=382)
| **
| 22
| 1.00
| 1.00
| 是(n=193)
| 154
| 39
| 4.14(2.38–7.22)
| 3.39(1..28)
| TBIL＞20.5umol/l¶
| 否(n=478)
| 423
| 55
| 1.00
| ..
| 是(n=100)
| 94
| 6
| 0.49(0.21–1.17)
| ..
| Glu＜3.3或＞13.9mmol/l
| 否(n=530)
| 478
| 52
| 1.00
| ..
| 是(n=46)
| 37
| 9
| 2.24(1.02–4.89)
| ..
| BUN≥7-14mmol/l
| 否(n=267)
| 253
| 14
| 1.00
| 1.00
| 是(n=312)
| 265
| 47
| 3.21(1.72–5.97)
| 2.20(1.13–4.30)
| 血Na＜130或≥150mmol/l
| 否(n=519)
| 470
| 49
| 1.00
| ..
| 是(n=59)
| 47
| 12
| 2.45(1.22–4.93)
| ..
| 血钾＜3或≥6mmol/l
| 否(n=557)
| 502
| 55
| 1.00
| ..
| 是(n=21)
| 15
| 6
| 3.65(1.36–9.79)
| ..
| PH＜7.35
| 否(n=502)
| 459
| 43
| 1.00
| 1.00
| 是(n=62)
| 45
| 17
| 4.03(2.13–7.64)
| 3.13(1.52–6.42)
| 氧合指数≤250
| 否(n=342)
| 321
| 21
| 1.00
| ..
| 是(n=237)
| 197
| 40
| 3.10(1.78–5.42)
| ..
| PaCO2≤30或≥50mmHg
| 否(n=421)
| 385
| 36
| 1.00
| ..
| 是(n=143)
| 119
| 24
| 2.16(1.24–3.76)
| ..
|
表4肺炎患者合并30天死亡率与危险因素的关系
| 无危险因素
| 1个危险因素
| 2个危险因素
| 3个危险因素
| 4或5个危险因素
| 合理应用初始抗菌药物患者
| 126
| 168
| 137
| 89
| 32
| 30天死亡率
| 1 (1%)
| 2(1%)
| 23 (17%)
| 20 (22%)
| 14 (44%)
| 非卧床患者
| 126
| 149
| 95
| 28
| 4
| 30天死亡率
| 1 (1%)
| 2 (1%)
| 13 (14%)
| 7 (25%)
| 1 (25%)
| 卧床患者
| ..
| 19
| 42
| 61
| 28
| 30天死亡率
| ..
| 0
| 10 (24%)
| 13 (21%)
| 13 (46%)
| 初始抗菌药物合理应用的社区获得性肺炎患者病原菌是非耐药菌
| 125
| 164
| 132
| 79
| 30
| 30天死亡率
| 1 (1%)
| 2 (1%)
| 21 (16%)
| 19 (24%)
| 12 (40% )
| 患者接受常规抗菌药物治疗‡
| 72
| 62
| 18
| 9
| 1
| 30天死亡率
| 0 (0%)
| 1 (2%)
| 0 (0%)
| 1 (11%)
| 1 (100%)
| 患者接受非抗假单胞菌β内酰胺类抗菌药物§
| 34
| 61
| 56
| 42
| 15
| 30天死亡率
| 1 (3%)
| 1 (2%)
| 9 (16%)
| 11 (26%)
| 5 (33%)
| 患者接受抗假单胞菌类抗菌药物¶
| 16
| 31
| 52
| 21
| 14
| 30天死亡率
| 0 (0%)
| 0 (0%)
| 12 (23%)
| 7 (33%)
| 6 (43%)
| 初始抗菌药物合理应用的社区获得性肺炎患者病原菌是耐药菌
| 1
| 4
| 5
| 10
| 2
| 30天死亡率
| 0(0%)
| 0(0%)
| 2(40%)
| 1(10%)
| 2(100%)
|
数据是数字或数字百分比。*30天死亡率的危险因素有：非运动体位、RR≥30次/分，ALB≤30mg/l，BUN≥7.14mmol/l,PH≤7.35.†27例患者其中1例死亡，未包括在内，由于危险因素缺少。‡联合疗法β-内酰胺类抗菌药物（头孢曲松或氨苄青霉素–舒巴坦）+大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素，或红霉素）；此项研究红霉素是日本唯一一种可用的静脉大环内酯类抗菌药物。 §氨苄青霉素，氨苄青霉素–舒巴坦，头孢曲松，头孢噻肟。¶哌拉西林–他唑巴坦，哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，头孢唑兰，头孢哌酮–舒巴坦，氨曲南，亚胺培南-西斯他汀，美罗培南，多尼培南，比阿培南，环丙沙星，甲磺酸帕珠沙星，丁胺卡那霉素，妥布霉素，异帕米星，和阿贝卡星。
小结
在这项研究进一步明确了早期接受适当抗菌药物治疗肺炎患者30天死亡率的危险因素包括：白蛋白≤30mg/l，不能自主活动，pH值≤7.35，呼吸频率≥30次/分，和血尿素氮≥7.14 mmol/L。且随着合并危险因素越多，30天内的死亡率越高，合并两个或两个以上危险因素高度提示患者预后不良。对于2个或多个危险因素的患者，选择适当初始抗菌药物是必要的，辅助治疗在改善患者结局可能具有更重要的作用。
文献来源：Shindo Y et al. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Sep;15(9):1055-65. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00151-6. Epub 2015 Jul 2.
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