【原创】某省等级医院评审院感组专家提问及查看内容汇总

米奇朋克

某省等级医院现场评审院感组在14-16号期间对我院检验科、血液净化中心、感染性疾病门诊（发热/肠道门诊）、ICU、新生儿科、消毒供应中心、手术室七个重点科室、神经外科和呼吸内科两个普通病区以及医疗废物暂存处和污水处理站进行了现场查看和人员访谈，对感染管理科及预防保健科相应条款的支撑材料进行了询问和查验，经过我同事的辛勤记录和整理，今天与大家一起分享，希望能给正在筹备等级医院评审的同道们一点帮助！

9.14-16评审内容汇总.doc (45.54 KB, 下载次数: 1948)

2015-9-18 10:02 上传

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阡陌

检查内容：细、多。这一项是怎么做的：1、查看肺结核可疑症状者筛查记录。请问老师你们是在什么环境下进行的呢。我院都是在传染科做的。可不可以分享一下你们的流程。谢谢。

吴晓梅

好详细，米奇朋克老师辛苦了！有一点想问：“肠道病人粪便的消毒”，这个有污水处理系统应该不需要消毒吧！

二道桥的羊肉串

帮你贴出来

9.14三甲评审（院感）上午

第一站：检验科

1、查看微生物室布局

2、生物安全柜的管理:是否有专人管理，提问生物安全柜操作流程

3、查看菌种的保存地点，询问保存哪些菌种

4、查看保留菌株的取用登记记录，提问菌株打碎后的处理

5、提问多重耐药菌的预警机制

6、查看耐药趋势分析记录

7、提问MRSA检出率，MRSA的判定标准

8、提问如何配置环境卫生学监测所需的试剂，摆放位置

9、紧急洗眼，喷淋装置的使用，现场演示

10、查看危险化学品的存放

11、废水废液的管理，提问污染地面时候的处理

12、查看检验科台账：（1）应急预案（2）标本洒落后的处理制度（3）应急演练脚本（4）消防安全方面的台账

13、查看消防器材，演示灭火器的使用，提问发生火灾后的处理，逃生通道，火警电话

14、询问护工阿姨，清洁流程，有血液等污染物污染地面后的处理，现场查看洁具

15、查看医疗废物登记本

16、查看抽血大厅，提问护士职业暴露后的处理

第二站 血液净化中心

1、查看建筑布局，机器分布，急诊机的设置，阳性间通道

2、提问机器消毒频次，消毒液成分

3、提问机器消毒模式，消耗周期

4、查看透析机历史消毒记录

5、查看水处理间

6、询问血液净化中心专职工程师每天水处理间需要做的事

7、现场演示如何测余氯，硬度

8、查看水处理机及透析机生产企业三证

9、查看医务人员名单

10、查看工程师维修记录，本院工程师维修记录

11、查看血透病人网络上报系统

12、查看透析病人的病历

13、查看透析液的监测

14、提问护士透析液采样位置及步骤，采样过程中发生职业暴露（溅到眼睛里）如何处理，如果患者是乙肝病人，发生职业暴露，如何处理

15、查看质控台账（院感，护理，医疗）

16、提问停电，停水后的处理

17、查看抢救器材，现场让医生演示除颤仪的使用

下午 第一站 感染性疾病科

1、查看肠道门诊布局

2、查看消毒用品

3、询问肠道病人粪便的消毒

4、查看发热门诊医生排班表

5、提问医生接诊流程，防护用品的使用

6、提问护士防护用品摆放位置

7、查看抢救车药品的过期登记

8、查看处置室

9、查看医疗废物登记本

10、查看消毒记录登记本

第二站 ICU

1、提问多重耐药菌病人如何查看历史记录

2、医务人员名单打印一份，带走

3、提问医生前5位的多重耐药菌

4、提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施

5、提问医生预防VAP的措施

6、提问胸外科病人H2受体抑制剂的应用指征

7、提问护士如何进行声门下吸引，并要求现场演示

8、提问护士口腔护理频次

9、查看口腔护理所用的产品

10、查看一患者深静脉护理情况，提问医生、护士预防导管相关性血流感染的措施

11、询问三管评估由谁做，如何操作

12、提问血培养如何送检

13、询问导尿管如何更换，集尿道袋如何更换

14、查看多重耐药菌病人，提问护士消毒隔离措施，询问是何种细菌感染

15、查看院感质量反馈表

16、提问三管发生率

17、查看职业暴露登记表

18、质量反馈表的分析

19、提问生活护工给病人护理顺序，洁具专业情况，现场演示如何给病人翻身

20、提问保洁护工保洁流程

21、查看纤维支气管镜

22、查看污洗间

23、查看治疗室，提问呼吸机管路的消毒及更换周期，查胸腔穿刺包

第三站 新生儿科

1、提问回风口滤网的清洗

2、询问三个病房收治病人的情况

3、口腔护理频次，使用的产品，使用苏打水漱口的目的

4、查看配奶间，清洗间

5、查看呼吸机

6、提问护工职业暴露的处理，模拟清洗暖箱步骤

7、查看医疗废物登记本

8、查看院感台账

9、查看护理，医务处质量反馈

第四站 院感科办公室查医疗用品三证及感染科台账

1、查看循环风空气消毒器三证

2、查看含氯消毒剂安全评价报告不全

3、查看感染性疾病科台账。询问床位数，收治病人种类及学科的发展规划

9.15三甲评审（院感）上午

第一站 院感科看台账

第二站 供应室

1、查看无菌物品库房

2、查看骨穿包

3、查看回风口滤网

4、提问消毒员工作流程，如何发现不合格如何处理，装载要求，由谁进行条码扫描

5、查看灭菌效果监测台账

6、查看维修记录

7、查看灭菌过程图谱

8、查看手术器械打包区

9、查看污洗间

10、询问口腔、腔镜器械是哪部门负责清洗

11、询问手工清洗的流程

12、洗眼器使用演示

13、询问特殊感染器械的消毒处理

14、查看水处理间，询问工程师每日工作，看电导率及反冲水时间，应该定期监测硬度

第三站 手术室

1、手术中的保温措施

2、查看回风口滤网

3、询问保温垫用后如何消毒

4、查看灭菌物品仓库

5、询问外来手术器械和急诊手术器械处理流程

6、查看卡氏灭菌锅台账

7、询问麻醉科主任纤支镜及喉镜的处理

8、询问麻醉科主任如何预防手术部位感染

9、查看手术室院感台账，空气布点，灭菌内镜监测频次

第四站 医疗废物的处理，污水处理

查看转运登记本

查看个人防护用品

查看含氯消毒剂有效期

询问消毒剂的配置

查看水处理台账

查看机器维护保养记录

查看污水处理的工艺流程

9.15下午 第一站神经外科

1、提问护士体温计的处理

2、查看多重耐药菌病人隔离措施

3、提问护士质控小组成员名单

4、查看院感科台账

5、提问科主任对新发现多重耐药菌隔离措施有哪些

6、询问术后导管是否评估拔管

7、查看多重耐药病人隔离措施是否落实

8、提问护工保洁流程

9、查看处置室

第二站 呼吸科

1、查看肺结核可疑症状者筛查记录

2、提问护士手部有哪些常驻菌和暂驻菌？

3、提问护士六部洗手法时间

4、提问护生职业暴露后的处理流程

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很有参考价值，好好学习，谢谢！

臧红霞

感谢老师的分享，已下载学习了，为我们医院进三乙做准备。

菰雨生凉

很详细、很珍贵，感谢老师无私分享。

月仙子

谢谢老师无私地奉献

蓝方

很珍贵的汇总，感谢米奇老师无私分享！

顺其自然9

感谢米奇朋克和扬帆起航老师，对我们很有帮助！

smile0000

感谢无私的分享，已下载学习

兰贵人

感谢老师提供的资料，对我们有很大的帮助，有**是我们平时没有关注到的内容。要加强学习了。

liu1724

下载学习，正在准备二甲评审，感谢分享。

草草

杨帆老师好感动哦我们医院正在准备三乙复审呢，及时雨啊！

1995薰衣草

感谢老师提供的资料，对我们有很大的帮助.认真去准备呢

自然的微笑

正好需要，谢谢老师！

米奇朋克

阡陌 发表于 2015-9-18 10:23
检查内容：细、多。这一项是怎么做的：1、查看肺结核可疑症状者筛查记录。请问老师你们是在什么环境下进行 ...

我们医院是由预防保健科负责传染病的上报，检查当天是在呼吸科查看肺结核可疑症状者筛查记录的，具体的流程不是由我们感染管理科制定，如果您确实想了解，我可以替您去预保科咨询一下再回复您。

冬天

感谢老师分享，谢谢！！

1390573848

谢谢老师的无私奉献，下载学习了。

dufengxia

感谢米奇朋克老师，正在准备三甲复审，谢谢提供的资料