阿奇霉素临床应用病例挑战系列一

海内知己

阿奇霉素临床应用病例挑战系列一2015-08-02 21:10来源：丁香园作者：郁闷中落寞
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病例资料

患者，女，14 岁，因双侧鼻塞、流涕伴口臭 12 天，持续性咳嗽 1 天前来就诊。自述最近 1-2 天鼻涕有轻微脓性。否认发热、视觉改变、鼻出血、头痛症状。患者自述曾尝试使用非处方的鼻充血缓解药和「感冒药」后，症状无改善。否认头颈部手术史，否认药物及环境过敏史。

患者无中毒表现，查体合作。无发热，其他生命体征正常。视力正常、眼球活动自如。专科检查：鼻粘膜水肿、发炎伴有鼻甲肥大，脓性分泌物量少。耳镜检查正常。扁桃体未见肥大、化脓、鼻后滴流。其他检查均正常。

患者诊断为急性细菌性鼻窦炎（ABRS），以下方案中哪项为合理的首选治疗方案？

A.  阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉维酸钾

B.  阿奇霉素

C.  左氧氟沙星

D.  克林霉素

E.  头孢地尼

指南怎么说

对无青霉素过敏的儿童，普遍的共识认为阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉维酸钾是首选方案。

尽管没有文献支持，美国感染病学会（IDSA）2012 年的指南仍推荐阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉维酸钾用于儿童和****急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的治疗。

美国儿科学会（AAP）2013 年儿童 ABRS 指南推荐阿莫西林或者阿莫西林 - 克拉维酸钾，同时该指南并不认可其他辅助治疗的作用，比如鼻腔类固醇激素或者盐水的冲洗治疗。

美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）2007 年临床实践指南推荐阿莫西林可用于****，原因包括安全性高、有效性好、费用低和抗菌谱较窄。该指南引用的 1 篇系统综述和 2 项 RCT 研究均表明，阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉维酸钾用于临床治疗 ABRS 与头孢菌素和大环内酯类药物相比无显著差异。

青霉素过敏怎么办？

该患者给予阿莫西林后很快出现皮疹。考虑为青霉素过敏，立即停药后，下列药物中哪个为最合适的替代药物？

A.  阿奇霉素

B.  万古霉素

C.  克林霉素或头孢泊肟

D.  左氧氟沙星

E.  复方新诺明

非青霉素类方案

青霉素过敏时，ABRS 的替代治疗方案颇有争议，现有的指南对于替代药物的选择也是多样的。美国儿科学会（AAP）指南建议由于头孢菌素和青霉素的交叉过敏反应风险很低，第二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢泊肟可作为替代用药方案。

AAP 和 IDSA 指南都推荐克林霉素联合 1 种三代头孢或者氟喹诺酮。到目前为止，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的左氧氟沙星用于儿科的唯一 1 个适应症为吸入性炭疽的预防。由于氟喹诺酮对于肌肉骨骼系统的潜在风险，临床医生应用于儿科患者需要特别留意。

由于大环内酯类和复方新诺明的流行病学数据的高耐药率，AAP 和 IDSA 指南不推荐两者中任何一种单用用于替代方案。相反的 AAO-HNS 指南建议使用大环内酯类或复方新诺明用于青霉素过敏的患者，这主要是因为对于 ABRS 患者，****和儿童的微生物学和耐药性特征是相似的，最常见的病原体都是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。

然而，由于阿奇霉素的长期大量使用，其在几种呼吸系统疾病中耐药率明显升高，其中包括 ABRS。2013 年加拿大儿科学会强烈建议阿奇霉素不能用于治疗急性咽炎、中耳炎或者社区获得性肺炎（CAP）。

编辑： infectzm

http://infect.dxy.cn/article/110919

海内知己

阿奇霉素临床应用病例挑战系列三2015-08-12 23:44来源：丁香园作者：郁闷中落寞
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病例资料

63 岁男性，已退休。低热 4 天伴轻微头痛，干咳。5 年前曾行冠状动脉血管成形术，目前口服美托洛尔治疗房颤、氢氯噻嗪降压。吸烟史 20 包 / 年，每周饮 6 瓶啤酒。否认过敏史。查体：体温 38.6℃，心率 88 次 / 分，呼吸 24 次 / 分，血压 130/85 mmHg。病人应答流利，无呼吸不畅。头部、颈部查体无异常，淋巴结正常。

查体过程中患者频繁咳嗽，随每次咳嗽右胸下部有轻微疼痛。胸部听诊右下肺轻微啰音，相同部位叩诊呈浊音。无杂音、奔马音。腹部检查正常。

血常规检测：白细胞计数 18cells/μL 伴中性粒细胞增多。血清电解质、血肌酐、血尿素氮正常，肌钙蛋白阴性。动脉血气分析正常。胸片示右下肺大片实变。心电图检查示正常窦性心律。

该患者诊断为 CAP，以下方案中哪项为合理的首选治疗方案？

A.  阿奇霉素

B. 复方新诺明

C. 多西环素

D. 左氧氟沙星

E. 阿莫西林 - 克拉维酸钾

阿奇霉素的心脏风险

尽管该病人为老年患者，但其可在门诊治疗，根据英国胸科协会 CURB-65 评分，该患者为 0 分（最高分值为5 分）。对于合并心肺基础疾病的门诊 CAP 患者，美国感染病学会（IDSA）/ 美国胸科学会（ATS）指南推荐使用氟喹诺酮治疗，比如左氧氟沙星。尽管指南推荐可以选择β内酰胺和大环内酯类联用来替代氟喹诺酮的治疗方案，但是阿奇霉素和其他大环内酯类药物心脏方面的副作用须引起重视。美国的两项研究表明，与阿莫西林相比，阿奇霉素会导致诸如 QT 间期延长或尖端扭转性室速，增加严重心律失常和致死性心血管疾病的风险。特别需要指出的是，一项丹麦的队列研究表明，阿奇霉素并不会导致心血管疾病致死率的增加，但该研究的受试者都为年轻人和健康人。因此，对于老年患者或合并心脏、电解质异常的患者（如已有 QT 间期延长、低血钾的患者），该风险可能更为突出。

根据以上情况，对于有房颤病史的患者，阿奇霉素可能不是一个合适的选择，可以选择氟喹诺酮作为替代方案，或者选择β内酰胺联合多西环素（不推荐两药单用方案）。

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编辑： infectzm

http://chest.dxy.cn/article/110921

乔-乔

阿奇霉素滥用非常严重，必须引起高度重视，这些案例很有意义。