2007年卫生部医政司<医院管理年活动检查表>已下发

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卫生部医政司07.6的<医院管理年活动检查表>刚下发。请大家将有关医院感染管理部分的督查条款和有关想法在这里讨论

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作者：ZHWEN
昨天收到我省转发卫生部医政司07.6的<医院管理年活动检查表>与活动安排,阅读后,有下列体会:
1.抓住了重点工作:原75分的评价体系中的核心内容,在此次检查表的12款中的前5项均有所涉及.医院管理体系的建立与完善运行是正常开展院感工作的基础,依照<管理办法>为法律依据,加强机构建设和队伍建设,应该是医院首先要做好的第一件事,那种为了应付检查而设科,安排"老弱病残"照顾去做院感工作的格局将逐步成为发展中的历史,通过按照第一款的要求与实践,一支有能力,有水平,肯钻研,肯用心的实干型院感队伍会逐渐形成与壮大.为今后院感事业的发展,奠定了基础.供应室是医院开展消毒工作的基础单元,也是主要单元;口腔,内镜是医院交叉感染的重灾区,一旦发生,后果严重;手卫生是目前各医院关心与推介要抓的重点工作,要改变手卫生的依从性较差,满意度较低的现状,加强督导,非常重要.
2.任务明确操作性强.阶段性的重点工作检查,可以节约劳动力成本和集中精力发现问题和改进工作.检查的面太大,部分医院会感到有些茫然,反而重点不突出,抓不住核心工作内容去改进提高,同时成立相关的专家检查组,在医院内疲于奔波,给被检查单位带来负担(精神方面的).工作效率也打折扣.一段时间重点解决一批重点问题,应该是有效的管理手段,这种检查,基层单位会更欢迎.
3.调整符合实际:医疗废物管理在<评价体系>中由管理组负责,传染病报告由医疗组负责.在过去的督导检查中,其实我省都是由感染管理组代查与反馈,分值扣在相应组内.说明大家还是公认上述两项工作内容,与院感工作更紧密.归口管理与检查,更符合实际,操作性强.
4.今后的工作重点:在院感工作实践中发现,医院医务人员的院感意识还比较淡薄,培训工作在现今阶段,应该还是一项重要的工作;院感工作只有全员重视,全员参与,才能形成良好氛围,工作才能有所进展.院感诊断与合理使用抗菌药物,均离不开微生物实验室的技术支撑和良好的标本采集.目前标本的采集准确率和标本的送检率普遍偏低,如何改进和提高,需要督导.希望专家能够重视,通过督导,希望有所改观.
5,此次检查,淡化了形式性的内容,可以通过补漏应付检查的内容,比如检测报告单,登记本等逐渐弱化,是好现象.重过程,轻结果的管理与检查模式,值得研究和推介.
以上是本人的粗浅体会,现还是仔细研读与落实<检查表>工作内容吧,希望大家都有一个良好的检查反馈结果,自己的辛勤劳动,能够得到肯定,也是一大心理满足啊.另外,不知道该检查表内容与ICCP是什么关系,有了解此检查表出台背景的老师也能给我们介绍一下呀?

缭绕

哪里有<医院管理年活动检查表>下载？

gaoxd5

原帖由 缭绕 于 2007-8-15 14:05 发表

                               
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哪里有下载？

http://www.moh.gov.cn/open/web_edit_file/20070725081731.doc

gaoxd5

医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求

这句话如何来理解，好像包括医院感染的监控管，医院感染的全部内容？

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7.2.1
抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性；
7.2.2
是否开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测；

12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求； 12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况； 12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范； 12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求； 12.5 内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范； 12.6 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求； 12.7 传染病报病例告情况。

楚楚

12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；
12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；
12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；
12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；
12.5 内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；
12.6 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求；
12.7 传染病病例报告情况。（这个不是属于传染病管理吗？难道也由医院感染管理科负责吗？）
这个东东框框是不是太大啦？没有细则了吗？

icchina

突出了对医院感染过程监控和管理的理念，而淡化结果监控，如发病率、漏报率、I类切口感染率等指标考核。

缭绕

好象还是等级医院检查的内容，看看就这么点，要做好做深也不容易，比如手卫生，比如抗菌药物使用。

icchina

检查条款不够细，可操作性差了些，不同专家检查的重点和要求会有较大差别。换句话说，检查结果会缺少可比性。

缭绕

原帖由 icchina 于 2007-8-15 21:12 发表

                               
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检查条款不够细，可操作性差了些，不同专家检查的重点和要求会有较大差别。换句话说，检查结果会缺少可比性。

icchina一语道破，我想说的就是这意思，哎，要指望专家对院感的理解程度和医院的应付水平啦:'(

星火

检查条款不够细，可操作性差了些，不同专家检查的重点和要求会有较大差别。换句话说，检查结果会缺少可比性。
理解体会的深刻！！:handshake

胡杨

同意7楼观点,12.1 ------；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；,"这个东东框框是不是太大啦？没有细则了吗？",
假设您是一位检查专家,该条款的执行情况您该如何检查考证呢?有兴趣的同仁,不妨给检查专家设计一下吧.
我先设计如下:
研读《医院感染管理办法》,要明确是否符合该项要求,需调研的内容大概有:
1.查制度的建立与落实情况;其中"流行与暴发"应该算突发事件吧?有应急处理预案应该就会过关吧?
2.看感染病例检测结果的统计分析材料,高危因素排查,与分析和拟采取的干预办法月总结材料.
3.现场抽查科室清洁与消毒,无菌操作,是否符合规定的要求.
4.查看手卫生落实和医疗废物的管理,当然也应包括啦.
5.职业暴露事件的处理与管理.
6.查培训情况
7.查高危材料的管理与资质文档.
8.查该院所做的耐药菌分布与趋势的统计分析工作,
9.查抗菌药物合理使用情况(应该是药事组干的事吧?)
有重点内容遗漏吗?真是不少啊!!够忙活的!!!

[ 本帖最后由 ZHWEN 于 2007-8-16 11:37 编辑 ]

胡杨

传染病的报告,法规没有规定哪个部门负责网络报告,按"首诊负责制"要求,首诊医师要负责填报"报告卡的.至于汇总到哪里,各医院分工不同,有在"预防保健科"的,也有在"感染管理科"的,还有在"医务部"的.等等.如果仅按<检查表>要求:查传染病的报告情况,那看该院的传染病报告制度落实情况和有无漏报就可以了.
但是,医院的传染病管理,应该涉及更广泛的内容.对传染病人的诊治过程中,由于病毒的特殊性和易感性,个人防护,隔离措施,消毒灭菌,废物处理,比其他人群更为突出.按照"医院感染"的定义,住院期间发生的病毒性感染,也应是其中的一类.如果在住院期间患37种法定传染病的一种,不仅要上报,腹泻,流感还好一些,某些的后果就很严重(eg.HBV,HCV ).
因此,上述诸多内容,无不涉及医院感染工作,因此,作为院感工作的一个部分,本人认为还是合情合理的.不应该认为是额外的工作吧???大家认为呢?
另外,查传染病的漏报,我们是每月到检验科取传染病相关项目检查登记(免疫四项等),对照上报的报告卡进行排查,检验科有,而没有报告卡的,计为漏报.但重复上报很多.大家是怎么做的?有没有更客观,科学的查漏报的方法呢?

[ 本帖最后由 ZHWEN 于 2007-8-16 12:26 编辑 ]

缭绕

拜托，别给院感科增加压力啦！:'(

icchina

12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；

建立医院感染管理组织－医院感染管理委员会和感染管理机构？－绝大多数二、三级医院已经建立；
工作制度－本论坛上有SOP，可供参考；或直接根据医院感染管理办法的有关内容稍做修正；
独立设置医院感染管理机构－主管领导是业务院长，而非防保科、医务科或护理部等
配备专职人员－大多数二、三级医院已经做到，但这次数量和职称没有要求？
医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求－很随机的，可大可小，可多可少，可能在检查前开会要统一标准或内容。

icchina

12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；
手卫生设施－非接触式水龙头、干净的肥皂和皂盒但最好是皂液、洗手池要干净、干手方法（最好是擦手纸，其次烘手器，大毛巾和小毛巾尽量避免，尤其是湿的毛巾）、一次性酒精擦手液（坚决废除消毒剂浸泡盆的方法）、手套（可以归类在这儿）
手卫生实施－如果让我选择，重点查ICU、口腔科、眼科、检验科抽血室、输液室、内镜室等。治疗车配备酒精擦手液

icchina

12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；


国家好像还没有标准，可参见“广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准及评分表”

https://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=1020&extra=page%3D2


我是外行，等待风玲老师评价一下:lol

布局－
流程－
清洗－
包装－
灭菌－

布衣

谢谢胡教授的解读和分析！！！

icchina

12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；


环境整洁－比较容易突击的，爱国卫生运动锻炼出来了
医务人员防护－口罩不喜欢戴，但是必须的；眼罩非常重要，经常配备不足，或者虽然配备但根本是临时准备的，以至即使检查组到来，还忘记戴上去；帽子，我不喜欢查但有些检查喜欢
手卫生－洗手池要方便接近，每个床旁配备1瓶酒精擦手液（别忘记拆封，有人应付检查临时把新的放上去了），每个病人之间更换手套不要忘记，换手套仍然需要洗手（口腔科医生经常忘记，还没有养成习惯，经常督查后会改过来的）
口腔器械消毒灭菌－多酶、超声波、密封包装、三区划分等，经常要查到的。
医疗废物管理－分类不要错。一次性的一些锐器，放入普通黄色袋内错误的，但放入锐器盒成本有较高，需要统一标准。