烧烫伤病人抗生素治疗

星梦78

http://www.nics.org.tw/news_detail.php?id=600
台湾感染管制学会

烧烫伤病人抗生素治疗时处方考虑
1. 烧伤病人两个生理期 (physiological phases)

&#61548;&#61472;早期 (<48小时): 低血容量，低蛋白血症，低肾小球滤过率
&#61548;&#61472;后期 (>48小时): 经充足液体复苏后，常并发感染炎症反应之代谢亢进，则心输出量增加，肾小球滤过率增加 (相较于健康族群)，肝脏血流量增加，因此建议应监测血中抗生素药物浓度，调整给药剂量

2. 烧伤病人处理基本原则

&#61548;&#61472;选用杀菌性抗生素: 最大杀菌效果及提供足够药物浓度至感染部位
&#61548;&#61472;系统性抗生素在烧伤皮肤扩散，可能无法达到杀菌浓度，细菌得生长及产生抗药性，可使用局部外用药物，辅佐控制局部感染
&#61548;&#61472;如烧伤病患仅有发烧时，可能是全身性炎症反应 (SIRS)，不建议使用经验性抗生素治疗

尽可能区分皮肤伤口感染 (infection)或移生(colonization)
3. 手术前预防性抗生素

&#61548;&#61472;减少局部菌量 (inoculum)及增加表皮移植成功 (grafts intake); 减少经伤口感染引发菌血症 (wound-borne bacteremia)
&#61548;&#61472;预防性抗生素应尽早给予 (麻醉诱导前即给第一剂)
&#61548;&#61472;预防性抗生素使用不应超过48小时

4. 抗生素治疗指引 (法国烧伤学会治疗指引)

&#61548;&#61472;若无感染证据，勿使用抗生素做为预防 (level 1)
&#61548;&#61472;局部感染时，使用局部药物治疗 (level 1)；当病人有菌血症或出现全身感染之症候，需考虑系统性抗生素治疗
&#61548;&#61472;伤口清洁消毒，尽可能减少局部菌量 (level 5)
&#61548;&#61472;在严重感染个案抗生素须尽早使用 (level 1)
&#61548;&#61472;使用杀菌性抗生素 (level 5)
&#61548;&#61472;抗生素合并使用 (level 5)：对严重细菌性感染，可合并抗生素使用，尤其是感染前72小时
&#61548;&#61472;调整抗生素治疗 (level 1)：抗生素使用后48至72小时，应重新评估药物使用适当性，最好依据细菌培养结果，调整抗生素的使用
&#61548;&#61472;抗生素降级原则 (level 5)：任何时候都应根据细菌培养结果，将广效抗生素降级为窄效药物
&#61548;&#61472;停用抗生素时机 (level 5)：一般建议使用7-8天的合适抗生素；绿脓杆菌感染，不超过15天
&#61548;&#61472;抗生素使用建议

时间依赖型杀菌型抗生素 (level 1)：负荷剂量给予后，可考虑连续性输注 (continuous 2

infusion)
浓度依赖型杀菌型抗生素 (level 1)：间歇性给予；两剂药物间隔，不可超过三个药物半衰期
5. 预防性抗生素使用指引 (法国烧伤学会治疗指引)

&#61548;&#61472;不建议对所有烧伤病患例行使用抗生素，仅在烧伤病人进行侵入性手术前后，如切除或皮瓣重建等，可短期使用预防性抗生素。
&#61548;&#61472;若无局部感染及细菌学证据：针对非抗药性金黄色葡萄球菌 (MSSA)，选用Oxacillin (30 mg/kg)或第一代头孢菌素 (Cefazolin 30mg/kg)；药物过敏者，改用Clindamycin (10mg/kg)
&#61548;&#61472;若无局部感染但有皮肤检体细菌学证据：针对细菌学结果，选择药物

6. 烧伤病人感染症之微生物学
&#61548;&#61472;早期以Staphylococcus aureus 及 Pseudomonas aeruginosa为主，后期则是周遭环境或人员移生来的抗药性细菌或霉菌。烧伤病患霉菌感染之危险因子：除一般医院感染因素外，尚包括年龄、 烧伤面积、全皮层烧伤、吸入性呛伤、迟滞性外科清创、开放性伤口及人工植皮等
&#61548;&#61472;烧伤部位组织切片及痂下组织培养为协助判断感染之重要依据
&#61548;&#61472;例行环境监测培养，可作为疑似感染时经验性用药之选择参考。

参考文献
1. Weinbren MJ. Pharmacokinetics of antibiotics in burn patients. J Antimicrob Chemother 1999;44: 319-27.
2. Jamal JA, Economou CJ, Lipman J, Roberts JA. Improving antibiotic dosing in special oxygenation. Curr Opin Crit Care 2012;18:460-71.
3. Ravat F, Le-Floch R, Vinsonneau C, Ainaud P, Bertin-Maghit M, Carsin H, Perro G; Société Fran&ccedil;aise d'Etude et de Traitement des Br&ucirc;lures (SFETB). Antibiotics and the burn patient. Burns 2011;37:16- 26.
4. Doh K, Woo H, Hur J, Yim H, Kim J, Chae H, Han S, Yim DS. Population pharmacokinetics of meropenem in burn patients. J Antimicrob Chemother 2010;65:2428-35.
实证医学之证据等级:
Level 1: 基于系统性回顾相关的随机对照试验 (randomized controlled trials) 的证据。
Level 2: 基于至少一个精心设计(well-designed) 随机对照试验的证据 。 Level 5: 基于系统性回顾描述性研究的证据。
摘译：陈宝珍1、林文亮2、柯文谦1 成功大学附设医院 内科部1和药剂部2
修订：盛望徽1、颜慕庸2 台湾大学附设医院 内科部1和台北市立联合医院2

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