CRRT如何有效液体管理？

随心漂洋

CRRT如何有效液体管理？
病史：
患者，女性，35岁，以发作性胸闷、恶心1周，晕厥5小时收入心内科。



1周前患者感冒后出现胸闷、乏力，伴有发热及恶心、呕吐，无胸痛。



当地诊所诊断：“胃肠炎”，予以输液治疗（具体不详）好转，但仍反复有胸闷、恶心。



5小时前患者进食时突然出现晕厥，数秒后苏醒，就诊陕西省康复医院，行心电图检查时再次晕厥，心电图记录“窦性停搏，三度房室传导阻滞”。由120送入医院。



入院诊断：

1.急性重症心肌炎



2.心律失常，三度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，心功能II级



入院治疗：

6月2日急诊行临时起搏器植入术。



治疗方案：

抗病毒



免疫抑制



营养心肌



病情演变：

6月3日23:05无明显诱因突然出现胸闷、心慌、呼吸困难、烦躁、出汗等不适。逐渐出现意识不清，呼吸困难，双侧瞳孔散大，血氧饱和度下降。血压：80/40mmHg；心率：180-200次/分，持续性多形性室性心动过速；血氧饱和度：80%-90%。



抢救经过：

多巴胺泵入维持血压；电除颤3次；抗心律失常：胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因；转 ICU。



需要解决的主要问题：

糖尿病患者适合腹膜透析吗？会造成血糖波动，营养状况下降吗？持续超滤较少如何处理？



转入ICU诊断：

1.MODS(循环、心脏、凝血功能紊乱)



2.爆发性心肌炎



3.心源性休克



4.心律失常-三度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、多源性室性期前收缩



5.乳酸酸中毒



6.应激性高血糖



转入ICU治疗：

1.有创呼吸机辅助呼吸（SIMV+PSV模式，参数：FiO245%，PS9cmH20，PEEP5.0cmH20。）



2.床旁血液滤过治疗



3.营养心肌（果糖10g，左卡尼丁4g，维生素C10g）



4.抗感染 哌拉西林舒巴坦



5.抗病毒   利巴韦林500mg 2次／日



6.激素 氢化可的松 150mg



7.免疫抑制 丙种球蛋白20g 1次／日



6月6日病情恶化：

血压：115/64mmHg（多巴胺3ug/kg/min,去甲肾上腺素0.3ug/kg/min）；心率：116次/分，起搏心律与自主心律交替出现，心音低；呼吸：20次/分；CVP：12cmH2O；指脉氧饱和度：99%。出现少尿，为血性尿；出现肝功衰竭、肾功衰竭；SOFA评分：24分。



治疗：

1.左卡尼丁 2g  Q6h



2.磷酸肌酸激钠 10g  3次/日



3.果糖二磷酸钠 10g  1次/日



4.辅酶Q10片  10mg   3次/日



5.丙种球蛋白   25g    1次/日



6.胸腺法新  1.6mg    1次/日



7.床旁血滤，每小时液体负0-50ml



8.血浆置换



9.胆红素吸附1次



转归：

6月12日患者呼吸、循环稳定，拔除气管插管。6月25日患者肝功、肾功恢复，转出ICU。



问题：CRRT如何有效进行液体管理？

星火

是ICU或透析室的基本功。
感控关注预防的措施。