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JAMA 病例：当 HIV 遇上肝炎作者：rain_轩 当 HIV 患者出现发热、皮疹、肝功能异常时，应当如何考虑？ 加利福尼亚大学 Hicks 博士等近期在 JAMA 上发表了一篇相关病例，下面让我们一起来挑战下该病例中所提出的问题吧。 病情简介 56 岁男性，HIV 感染者，近期出现乏力、精神不振。患者正规律三联抗病毒治疗中（替诺福韦、恩曲他滨、拉替拉韦），近期 CD4 淋巴细胞计数为 382/mm3（18%），HIV RNA 低于检测下限。 初步检查示：肝功能实验室检查异常（谷丙转氨酶 217U/L，谷草转氨酶 149U/L，碱性磷酸酶 610U/L，总胆红素 2.2 mg/dL（37.6μmol/L），白蛋白 3.1 g/dL），无其他特殊发现。 患者否认黄疸、瘙痒、腹痛及其他消化道症状，否认近期饮酒及服用新的药物。其报告因血脂紊乱服用阿托伐他汀，因性腺机能减退服用睾酮。 甲、乙、丙型肝炎检查结果均为阴性，抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体也为阴性，而血清抗核抗体为阳性，滴度为 1：640。肝活检示中度界面及小叶炎症活动，以浆细胞为主，伴门周胆汁淤积，该结果提示自身免疫性肝炎。 据此，开始给予患者泼尼松及咪唑巯嘌呤治疗。然而不久之后，患者出现发热，体温 38.9℃，手掌及脚底出现斑疹（如图），体格检查无其他异常。 图.（左）左手手掌（右）左脚脚底表面有色素沉着的斑疹
诊断考虑什么？下一步该如何处置？ A. 考虑阿托伐他汀相关性肝炎，停用阿托伐他汀 B. 继续泼尼松及咪唑巯嘌呤治疗自身免疫性肝炎 C. 进行快速血浆反应素（RPR）试验 D. 对皮损进行活检 答案：进行快速血浆反应素（RPR）试验 诊断 二期梅毒，梅毒性肝炎。 讨论 患者的主要临床表现包括乏力、发热、波及手掌和足底的斑疹，高度提示二期梅毒。其他系统症状也可出现，如血管球性肾炎、骨膜炎、神经系统症状及肝炎。 该患者梅毒性肝炎的主要特征是碱性磷酸酶不成比例升高，伴有轻度胆红素及转氨酶升高。他汀类药物引起的肝损伤也可出现胆汁淤积、肝细胞损伤，但相对罕见，且不会出现手掌和足底的皮疹。 皮损活检联合免疫组化诊断梅毒的敏感性为 74%-94%，但对诊断并非必须。二期梅毒在 RPR 试验阳性，并经螺旋体特异性血清学试验确诊即可。晚期梅毒引起的肝损伤（例如肝梅毒瘤）早有报道，但肝炎作为早期梅毒的伴发症状近来才有所认识。 由梅毒螺旋体引起的肝脏炎症特征是以中性粒细胞为主的炎症浸润肝门及胆管局部，肝细胞呈点灶性坏死，集中在门脉周围。由于胆小管周围炎症导致胆道阻塞，胆红素可出现轻度的升高，但不会出现明显的胆汁淤积。 梅毒导致的炎症在多数器官是以浆细胞为主的浸润，但在梅毒性肝炎中并不典型。浆细胞浸润为主的炎症多见于自身免疫性肝炎。而自身免疫性肝炎更常见于 CD4 细胞计数高（>500/mm3）时，可能由于其是由 CD4+T 细胞介导的。 梅毒可出现各式各样的临床表现，被称为「伟大的模仿者」，这给准确诊断带来了巨大挑战。过去 15 年来，梅毒感染率越来越高，主要见于男同性恋者及 HIV 感染者，这类患者出现一系列临床症状时，临床医生应考虑到梅毒的可能性。 诊断二期梅毒意味着近期有未经保护的性暴露，应追问其完整的***史。早期（一期和二期）梅毒较隐性或晚期梅毒传染性更强，诊断后应对患者进行安全性行为的教育。 有效的抗病毒治疗从本质上降低了 HIV 传播的风险，使得一些人掉以轻心，认为控制良好的 HIV 患者***不再需要进行保护，这一想法使其忽略了对其他性传播疾病（包括梅毒）的防护，万不可取。 诊疗与预后 患者 PRP 试验阳性，滴度为 1：256。梅毒螺旋体特异性 IgG 酶联免疫试验也呈阳性，梅毒得以确诊。肝组织学免疫组化试验可见螺旋体。 治疗上，给予患者 2.4MU 苄星青霉素肌注。其发热和皮疹迅速缓解，肝功能实验室检查恢复正常。停用泼尼松及咪唑巯嘌呤。4 个月后随访，患者肝功能仍正常，RPR 试验滴度降至 1：8。
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发表于 2015-8-13 17:19
