“循证感控”离我们有多远

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    “循证感控”离我们有多远     2015-08-12 03:49:22  |  来源:健康报

                  ■感控人员要“循”自己医院的“证”
                  近年来，在医院感染预防控制相关学术会议上，“循证感控”成为高频词汇。何谓“循证感控”？
                  北京大学第一医院感控处处长李六亿给记者讲了一个故事。几年前，她所在的医院曾就进入ICU、血液透析病房等科室是否应该穿一次性鞋套进行过一场大讨论。当时国外已有研究证明不穿鞋套的好处，而传统观念认为，这种做法有可能增加院内感染的风险。为明确穿与不穿的实际效果，该院感控处特地申请了一笔经费，对此开展研究。
                  研究结果显示，穿一次性鞋套对改善空气和物体表面细菌的污染情况及预防医院感染的发生并没有实际意义，反而会不同程度地增加细菌的污染和医院感染发病率。这主要是因为医护人员穿一次性鞋套后，鞋表面积增大，行走时带起的尘埃数增加，同时穿一次性鞋套时还可能导致手部污染。有理有据的对照研究令医务人员信服，医院顺利在部分科室取消了一次性鞋套的使用，每年节省10多万元的不必要投入。
                  “循证感控”强调利用可获取的最佳研究证据，进行具体的感染防控实践或决策。但专家指出，从经验到循证，从处置感染病例到驻守防控节点，我国的院感防控在理念上已经有了质的飞跃，但行动却远远没有跟上。
                  “感控工作是带有很强管理职能的工作。要取得医务人员的信任，感控人员需要采用循证的方法，本着为临床解决问题的态度给出感控建议。”李六亿说，若要让院感管理做到有的放矢，需要感控人员去“循”自己医院的“证”。如手卫生工作，有的医院麻醉科手卫生依从性低，有的医院则是医技人员执行力差，这就需要感染管理人员做好调研和分析，找到医院的薄弱点，随后进行干预。但现实情况是，由于感控人手紧缺、工作方式方法粗放等原因，一些医院的感控人员虽然做了监测，但并未对监测数据进行分析和总结，也就找不到或找不准医院的感染危险因素。
                  ■知识和行为脱节问题需解决
                  多位受访专家指出，院感人员不仅要在管理中“循证”，在专业技术操作上更应该强调发现并落实循证证据。
                  复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰介绍，作为院内感染的主要发生部位，呼吸机相关性肺炎（VAP）可能会造成超过一成的呼吸机使用患者死亡。10年前，我国多家大型医院就开始对这一感染部位进行管理。根据国外提出的集束化循证研究证据，采用杀菌剂洗必泰对患者进行口腔护理，让患者采取半卧位，每日评估人工气道留置的必要性以尽早去除人工气道等，可有效降低VAP发生率。（下转第3版）（上接第1版）
                  中国医院协会“医院感染预防与控制能力建设”项目对13个省（市）院感管理较好的52所医院开展的监测显示，2013年10月～2014年9月，17363名入住ICU患者的洗必泰使用率仅为36.8%，近1/4的医院口腔护理频次每天少于3次。此外，人工气道留置必要性的每日评估实施率不高。
                  四川大学华西医院院感管理科科长宗志勇认为，循证感控在临床出现的知识和行为脱节问题需要解决。
                  ■还要有足够的人力财力
                  术前备皮方式的改变，是减少手术部位感染的一项新知识。据记者了解，常规备皮方法即剃毛备皮，一般于手术前1日进行，包括清洁皮肤和剃除术野毛发。自20世纪20年代开始，剃除术野毛发被视为不可缺少的一项操作沿用至今。但一项历时10年、覆盖62939名患者的国外研究发现，剃毛备皮者的清洁切口感染率为2.5%，而完全不去毛备皮者术后清洁切口的感染率为0.9%，远低于去除毛发的患者。为此，我国提出术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
                  李六亿告诉记者，手术当日备皮，看起来只是一个操作时间的改变，但由于临床护理人员不足，操作起来却遭遇了现实困难。按照过去的要求，护士可以在前1天的护理治疗间隙进行备皮操作，而术前备皮则要求护士专门安排时间实施，这就牵涉到人力资源的调配问题。类似的问题还有很多，比如预防和降低VAP需要护士每天为患者进行超过3次的口腔护理，床头抬高也需要护士的细致观察，这些措施的实施，除了习惯、理念需要改变，还需要足够的人力来保证。
                  另外，钱的问题显得更加现实。宗志勇对记者说，新理念要求使用专门的备皮器去毛备皮，其比传统的公用剃毛刀防控感染效果好。但备皮器成本要40多元，医院很难通过收费进行弥补。
                  一位感控人员告诉记者，在香港很多医院，每间手术室都为手术床配备加温设备，每台价值几万元港币。配备加热设备，是因为相关循证医学证据表明，术中加热能有效预防手术切口感染。但在大陆地区，即便是很多硬件设施相当先进的医院，其手术室内也没有配备这一设备，因为设备的使用无法收费。
                  多位受访专家建议，医院感控控制投入需要增加，其消耗的补偿需要制度化设计，从而让医疗机构有能力增强医院感染的防控。                                                               

星火

□本报记者 孙 梦□

韩国MERS疫情的暴发和持续流行，不仅引发了全球对这一传染性疾病的关注，更让如何避免医院和医务人员成为病毒传播源头的医院感染预防控制成为热门话题。我国院感学科和防控体系建设，在经历“非典”之后，目前处于什么阶段？在学科发展和管理上面临哪些困难？院感圈内人士又都在关心什么？   ■感控人员要“循”自己医院的“证”   近年来，在医院感染预防控制相关学术会议上，“循证感控”成为高频词汇。何谓“循证感控”？   北京大学第一医院感控处处长李六亿给记者讲了一个故事。几年前，她所在的医院曾就进入ICU、血液透析病房等科室是否应该穿一次性鞋套进行过一场大讨论。当时国外已有研究证明不穿鞋套的好处，而传统观念认为，这种做法有可能增加院内感染的风险。为明确穿与不穿的实际效果，该院感控处特地申请了一笔经费，对此开展研究。   研究结果显示，穿一次性鞋套对改善空气和物体表面细菌的污染情况及预防医院感染的发生并没有实际意义，反而会不同程度地增加细菌的污染和医院感染发病率。这主要是因为医护人员穿一次性鞋套后，鞋表面积增大，行走时带起的尘埃数增加，同时穿一次性鞋套时还可能导致手部污染。有理有据的对照研究令医务人员信服，医院顺利在部分科室取消了一次性鞋套的使用，每年节省10多万元的不必要投入。   “循证感控”强调利用可获取的最佳研究证据，进行具体的感染防控实践或决策。但专家指出，从经验到循证，从处置感染病例到驻守防控节点，我国的院感防控在理念上已经有了质的飞跃，但行动却远远没有跟上。   “感控工作是带有很强管理职能的工作。要取得医务人员的信任，感控人员需要采用循证的方法，本着为临床解决问题的态度给出感控建议。”李六亿说，若要让院感管理做到有的放矢，需要感控人员去“循”自己医院的“证”。如手卫生工作，有的医院麻醉科手卫生依从性低，有的医院则是医技人员执行力差，这就需要感染管理人员做好调研和分析，找到医院的薄弱点，随后进行干预。但现实情况是，由于感控人手紧缺、工作方式方法粗放等原因，一些医院的感控人员虽然做了监测，但并未对监测数据进行分析和总结，也就找不到或找不准医院的感染危险因素。   ■知识和行为脱节问题需解决   多位受访专家指出，院感人员不仅要在管理中“循证”，在专业技术操作上更应该强调发现并落实循证证据。   复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰介绍，作为院内感染的主要发生部位，呼吸机相关性肺炎（VAP）可能会造成超过一成的呼吸机使用患者死亡。10年前，我国多家大型医院就开始对这一感染部位进行管理。根据国外提出的集束化循证研究证据，采用杀菌剂洗必泰对患者进行口腔护理，让患者采取半卧位，每日评估人工气道留置的必要性以尽早去除人工气道等，可有效降低VAP发生率。（下转第3版）（上接第1版）   中国医院协会“医院感染预防与控制能力建设”项目对13个省（市）院感管理较好的52所医院开展的监测显示，2013年10月～2014年9月，17363名入住ICU患者的洗必泰使用率仅为36.8%，近1/4的医院口腔护理频次每天少于3次。此外，人工气道留置必要性的每日评估实施率不高。   四川大学华西医院院感管理科科长宗志勇认为，循证感控在临床出现的知识和行为脱节问题需要解决。   ■还要有足够的人力财力   术前备皮方式的改变，是减少手术部位感染的一项新知识。据记者了解，常规备皮方法即剃毛备皮，一般于手术前1日进行，包括清洁皮肤和剃除术野毛发。自20世纪20年代开始，剃除术野毛发被视为不可缺少的一项操作沿用至今。但一项历时10年、覆盖62939名患者的国外研究发现，剃毛备皮者的清洁切口感染率为2.5%，而完全不去毛备皮者术后清洁切口的感染率为0.9%，远低于去除毛发的患者。为此，我国提出术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。   李六亿告诉记者，手术当日备皮，看起来只是一个操作时间的改变，但由于临床护理人员不足，操作起来却遭遇了现实困难。按照过去的要求，护士可以在前1天的护理治疗间隙进行备皮操作，而术前备皮则要求护士专门安排时间实施，这就牵涉到人力资源的调配问题。类似的问题还有很多，比如预防和降低VAP需要护士每天为患者进行超过3次的口腔护理，床头抬高也需要护士的细致观察，这些措施的实施，除了习惯、理念需要改变，还需要足够的人力来保证。   另外，钱的问题显得更加现实。宗志勇对记者说，新理念要求使用专门的备皮器去毛备皮，其比传统的公用剃毛刀防控感染效果好。但备皮器成本要40多元，医院很难通过收费进行弥补。   一位感控人员告诉记者，在香港很多医院，每间手术室都为手术床配备加温设备，每台价值几万元港币。配备加热设备，是因为相关循证医学证据表明，术中加热能有效预防手术切口感染。但在大陆地区，即便是很多硬件设施相当先进的医院，其手术室内也没有配备这一设备，因为设备的使用无法收费。   多位受访专家建议，医院感控控制投入需要增加，其消耗的补偿需要制度化设计，从而让医疗机构有能力增强医院感染的防控。

向南

很多客观条件制约了部分感控措施的实施，院感防控任重而道远！

岳化医院吴朝霞

听了专家们的讲述，觉得感控工作任重而道远，需要有严谨科学的态度。但是在我院前几天组织的一次院感培训中，感觉实习生的院感意识让我大跌眼镜，我不知道是不是在学校没有传授这方面的知识，或是他们的底子本身就差。

星火

从1986年至今，我国医院感控即将步入“而立之年”。从无到有，从建立医院感控组织到构筑信息化网络，院感管理体系建设有了长足发展。然而，在硬件条件已与国外相差无几的城市大医院，先天不足、定位不清、留人不易，依然是摆脱不掉的现实困境；在基层医疗机构，由于培训不足、监管不力等原因，院感状况更加令人担忧。
  ■感控团队专业素质待提高
  复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰在微信朋友圈里，分享了一篇自己翻译的美国感控协会文章。这篇文章明确了感控人员应当具备的6大核心能力，包括感染性疾病过程的识别、监测和流行病学调查、预防控制感染病原的传播、保障员工的职业健康、管理和沟通、教育和研究等。采访中，国内感控专家认为，对我国感染管理人员来说，上述能力要求还“有点高”。
  医院感染管理涉及专业复杂多样，需要汇集临床医学、微生物学、药学、护理学、医学建筑学等多学科人才形成管理团队。上海国际医院感染控制论坛2011年的一项调查显示，在我国感控科主任中，55%是护理人员出身，28%是临床医生，其余来自药剂、检验等科室。一位资深医院感染管理专家认为，由于历史等原因，我国现有感控团队中具有临床医学背景的人员非常缺乏，建立一支专业素质高，精通微生物、抗菌药物、感染防控和诊治的感控队伍，已成为当前我国院感领域迫切需要解决的问题。
  这样的想法实现起来却不容易。中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华说，直到现在，教育部仍然没有把感染管理列入各大高等医学院校必修学科中，导致只有少数院校开设这一课程。他建议，至少应在护理和预防医学教育中，把感染管理定为必修课。
  据了解，近年来，已有一些专家开始探索在继续教育中补上院感短板。胡必杰说，今年4月～12月，上海市感控医生研修项目第一期课程开班。根据设想，这一课程要为每家医院培养1名～2名对医院感染和耐药菌感染有一定防控和诊治能力的专兼职感控医生。
  ■院感科职能定位需明确
  “医院感染管理科属于临床科室、医技科室还是行政后勤科室？”在上海国际医院感染控制论坛网站上，有人发了这样一个帖子。在30多个回复中，认为是业务科室和行政科室的差不多各占一半。
  一些业内专家认为，医院感染管理科如果定位为行政科室，会阻碍学科的发展。中南大学湘雅医院感染控制中心的设置模式，或许值得借鉴。
  据吴安华介绍，作为临床业务科室，湘雅医院感控中心兼具一定的管理职能，科里人员包括临床医师、公卫医师、感控护士、微生物检验人员等。湘雅模式的特点之一在于，感控中心的医师不仅参与抗菌药物管理，还参与临床感染与抗菌药物会诊，直接为临床患者和其他科室解决问题。据悉，该科每年参与会诊3000多名患者。（下转第2版） （上接第1版）
  北京大学第一医院感控处处长李六亿说，将院感科作为业务科室，有利于吸引专业医师加入院感队伍。“同时，倘若只强调管理职能，对专业只知皮毛，在如今医学发展日新月异的状况下，院感学科很快就会被甩在后头。”
  四川大学华西医院则为院感科和临近业务科室搭建起桥梁。该院院感管理科科长宗志勇说：“由感染科医生领衔院感科发展，护理等专业人员负责执行，是一种比较好的院感发展模式，和国外通行做法很类似。在医院里，感染科和院感科在专业本质上是共通的，两个科室间理应搭建起桥梁，从不同角度共同对抗感染性疾病。”
  ■基层院感管理要加强
  采访中，很多专家建议，和城市大医院关注如何与国际接轨不同，基层院感的工作重心，依然要放在消毒灭菌等基本措施落实上，如果能做到清洁、干净、干燥，基层院感80%的问题可以得到解决。
  2009年前后，我国医源性感染事件多数发生在基层。当年，记者跟随专家走访了豫皖边界的多家乡镇卫生院和村卫生室，目睹了当地在注射操作、消毒灭菌等方面存在的诸多问题。2013年8月，国家卫生计生委在全国开展的基层医疗卫生机构医院感染管理现状调查表明，基层在消毒隔离、无菌操作等方面存在较大安全隐患。其中，基层的医疗器械在蒸汽灭菌前清洗不彻底，且不使用清洁剂的现象普遍存在，80%以上的机构未对压力蒸汽灭菌器进行灭菌效果监测；普遍存在不正确使用戊二醛浸泡医疗器械的现象，且对此种消毒方式的适用范围、浸泡浓度、时间等均不知晓。无菌意识薄弱，使用抗生素患者比例过高，以及联合使用抗生素，医疗机构自行处置医疗废物等不规范现象普遍存在。采访中，相关专家告诉记者，这两年，状况并未得到明显改善。
  上述调查还显示，60%左右的基层医院感染管理负责人每年能接受1次相关培训，10%~20%的人3年~5年才有一次培训机会。李六亿认为，加强教育培训是解决基层院感问题的基础，否则“无知者无畏”的现象仍难以避免。
  专家表示，长期以来，各级卫生行政部门将医院感染管理的重点放在二级以上医院，各省院感质控中心的工作大多只覆盖到二级医院，院感管理的部分法规、标准也是按照二级以上医院需求编制。因而，继续加强对基层的监管在采访中被多次提及。

鬼才

星火 发表于 2015-8-13 15:52
从1986年至今，我国医院感控即将步入“而立之年”。从无到有，从建立医院感控组织到构筑信息化网络，院感 ...

湘雅医院是一种很好的管理模式。但他的这种模式，其他医院难以做到。

为人民服务

我赞成宗志勇主任倡导的院感科模式，也比较符合目前国内的特色，只要有1个领军人物掌舵就可以了，其余科员切实落实感控规划，相信会有成效的。不追求高、大、上的团队，只追求务实的团队，一步一个脚印走下去就好！

SYYGRK

作为基层院感人员，谈谈自己的一些想法，不正确请理解哈。对于二级及以下的基层医院，目前的重点还是清洁、消毒隔离这块。这块做好了许多院感问题都可以解决，可以对于基层医院，做这块的难度也是很大的，院感控制是需要投入的，这一块投入又是不能收费的，医院投入就会打折，所以基层医院的院感控制确实难做。其次，现在的培训仍然停留在在职后的培训，从医学教育的层面来说这就是缺陷。你在作培训，别人会说我学了那么多年医学都没学，现在来讲是不是没得多重要？那么参加学习的人也会不重视。所以，要想大家重视院感，必须从多方面入手：人才培养、薪酬待遇，医院投入的费用收取等等。这些都需要相关部门有一个统一的并且具有操作性意见和标准，基层医院才好落实。

zfrht

SYYGRK 发表于 2015-8-14 11:30
作为基层院感人员，谈谈自己的一些想法，不正确请理解哈。对于二级及以下的基层医院，目前的重点还是清洁、 ...

同感！院感知识应该在学校里就普及。

lxpwxq2010

谢谢老师的分享，循证医学确实是一个新科学，很多研究现状都与其相关联

caoyulongchn

谢谢老师的分享，受益匪浅