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***医院
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号 住院号 病人姓名 性别 男□ 女□ 年龄 岁
入院日期 入院诊断 主管医生
标本种类 痰□ 血□ 尿□ 分泌物□ 其他 送检日期 报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
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隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱： 有□ 无□
2、在病历牌上、病人床边标贴接触隔离标识： 有□ 无□
3、抗菌药物合理应用： 是□ 否□
4、病人隔离： 是□ （单间 床旁） 否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□ 无□
6、病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□
7、病人床边备隔离衣： 有□ 无□ 暂时不需要□
8、病房高危患者： 有□ 无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□ 无□
11、对病人及家属宣教：有□ 无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□ 无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□ 无□
14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□
15、多重耐药菌处置登记： 有□ 无□
督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。
科室签名 督查者 督查日期 年 月 日 |
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发表于 2015-7-20 16:35
