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PDCA循环加强ICU医务人员手卫生管理对控制MRSA医院感染的影响 摘要：目的 运用PDCA循环管理探讨在重症监护病房（ICU）医务人员手卫生依从性与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）医院感染的相关性，确定加强医务人员手卫生可有效降低MRSA医院感染的发生，为采取有效措施降低MRSA感染率提供科学依据。方法 运用PDCA循环管理工具，观察手卫生，加强全员培训，注重过程管理，强调规范洗手，定期检查和随机抽查相结合。结果 实施PDCA循环后，医务人员的手卫生知识考试成绩合格率由24.3％升至91.5％；六步洗手法考核正确率由31.6％升至92.4％；医务人员手卫生依从率由原来的46.3%升至91.3%；实施PDCA后洗手指征较实施之前也有显著的提高，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率由68.6%降至20.3%。 结论 应用PDCA循环可更好地帮助医护人员提高手卫生依从性，更有效控制院内MRSA检出率。 关键词： PDCA循环;手卫生依从性; MRSA；医院感染 手卫生是预防与控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最基本、最直接、最经济、最有效的方法[1]，但目前临床医务人员手卫生执行率较低，手卫生措施不规范的现象依然存在，据统计由医护人员手作为细菌传播媒介造成的感染约占医院感染的30.0% [2]，重症监护室（ICU）患者免疫力低下，是发生MRSA医院感染的高危人群，为了进一步提高我院ICU医务人员手卫生依从性，降低MRSA检出率，控制MRSA感染暴发，本研究结合三级综合医院评审细则要求[3] 与 MRSA感染预防控制原则，将美国质量管理专家戴明博士提出的计划-实施-检查-处理(Plan-Do-Check-Action，PDCA)管理循环模式引入ICU手卫生管理之中，取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1．1一般资料 抽查了我院2013年7月-2014年6月份152名（医生40人、护士110人、卫生员2人），年龄20-30岁60名，30-40岁80名，﹥40岁12名；女性114名，男性38名；分实施前6个月（2013年7-12月）和实施后6个月（2014年1-6月）；对ICU医务人员的手卫生知识考试、六步洗手法正确率、洗手率及手卫生依从性进行督查；并定期记录ICU中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)医院感染的检出率。 1．2方法 1.2.1 PDCA循环管理 1.2.2.1 计划阶段 在调查ICU医务人员手卫生知识考试成绩合格率、六步洗手法考核正确率、手卫生依从率与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率的基础上，找出存在问题，制定目标。 依据PDCA循环管理法，按照《医务人员手卫生规范》[4] 、WHO提荐的手卫生5项指征的依从性执行情况及《多重耐药感染管理制度及防控措施》[5]的要求，将目标设定为医务人员的手卫生知识考试成绩合格率、六步洗手法考核正确率和手卫生依从率均达到90%以上，同时MRSA检出率比实施前有所下降。依此目标制定计划和实施方案，成立专门的院感监控小组，负责监督、管理计划方案的实施。 1.2.2.2 实施阶段 严格工作流程、规范过程管理:①强化全员培训 充分发挥 “院感科—科主任/护士长—院感监控小组成员” 三级管理作用，逐级开展手卫生知识和指征，规范洗手方法的培训，要求每人每年接受不少于6小时的培训，并建立督导与考核长效管理机制。培训内容包括医务人员手卫生相关知识与操作流程、MRSA医院感染预防与控制等。②改进手卫生设施 除完善基本设施外，推广使用速干手消毒剂，将医用抗菌洗手液替代普通洗手液，并建立按床位数或工作量比例监测统计各科使用量制度。③院感监控小组深入ICU中，对医务人员手卫生与MRSA医院感染情况进行观察和记录。 1.2.2.3 检查阶段 统一考核标准，查找存在问题:①自行设计相关表格：按照《医务人员手卫生规范》[4] 、WHO提荐的手卫生5项指征的依从性执行情况及《多重耐药感染管理制度及防控措施》[5]的要求，自行设计手卫生依从性督查表及多重耐药菌感染防控措施现场督查表，由院感监控小组定期或不定期对ICU手卫生依从性情况进行调查、记录医务人员手卫生执行情况。②确定督查与监测指标：以六步洗手法正确率，手卫生知识知晓率及手卫生依从性（5项指征）为监测重点，并通过医院感染控制信息网络系统随时监测金黄色葡萄球菌感染患者与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率。③建立院科二级考评机制：ICU院感监控成员每周抽查医务人员手卫生与洗手指征执行情况，登记感染MRSA患者数。科主任、护士长每月检查一次，院感专职人员不定期到ICU暗访或随机抽查。 1.2.3.4处理阶段 健全奖惩制度，持续质量改进:①问题反馈与处置 将考核中存在不足及时按规范表格书面反馈给有关科室或个人，提出改进措施，限期整改，进入下一个PDCA管理循环。②持续改进与成效追踪 科室参照整改意见不断完善措施，医院感染管理科按期核查是否整改到位，按考评细则给予奖惩，并与科主任、护士长绩效挂钩。 1.2.2 监测指标计算 ： ①手卫生知识考试合格率=知识考试合格人次∕考试总人数×100%，②六步洗手正确率=洗手正确人次∕考试总人数×100%。③洗手率=洗手人数∕调查总人数×100%，根据WHO提荐的手卫生5项指征（2前3后）分别从：接触患者前后、脱手套后、无菌操作前后的依从性执行情况进行调查。④手卫生依从率=遵守5项指征的洗手人数∕总调查人数×100%⑤MRSA检出率=检出MRSA株数∕金黄色葡萄球菌总株数×100%。 1.2.3统计分析 spss13.0统计软件进行统计分析，计量资料的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1手卫生知识 实施PDCA循环前(2013年7－12月)与实施后(2014年1－6月)分别对ICU医务人员(包括工勤人员)进行手卫生相关知识的考试及六步洗手法考核，实施PDCA循环后，医务人员的手卫生知识考试成绩合格率由24.3％升至91.5％；六步洗手法考核正确率由31.6％升至92.4％。见表1。 表1.实施PDCA循环法前后医务人员手卫生比较% Table 1: Comparison of hand hygiene of medical staff before and after implementation of PDCA cycle (%) | | 总人数 知识考试合格人数 合格率 总人数 洗手正确人数 合格率 （n） （n） （%） （n） （n） （%） | | | | 152 139 91.5 991 916 92.4 |
2.2洗手率 根据WHO提供的手卫生5项指征（2前3后）的依从性执行情况，实施前(2013年7－12月)与实施后(2014年1－6月)后由医院感染科专职人员和科室监控医生、护士，分别随机抽查医务人员洗手指征情况，结果实施PDCA循环后手卫生指征明显提高。5项洗手指征依从性差异均有统计学意义（P＜0.01）见表2。 表2.PDCA循环实施前后的洗手率(%) Table2: The rates of washing hand before and after the implementation of PDCA cycle(%) | 接触患者前后 脱手套后 无菌操作前后 接触患者体液后 | 总人数 洗手人数 洗手率 总人数 洗手人数 洗手率 总人数 洗手人数 洗手率 总人数 洗手人数 洗手率 （n） （n） （%） （n） （n） （%） （n） （n） （%） （n） （n） （%） | | 329 78 23.7 114 23 20.2 205 101 49.3 12 12 100.0 | | 264 213 80.7 223 205 91.9 233 208 89.3 20 20 100.0 | | | | |
2.3手卫生依从率与MRSA检出率相关性 由表2的洗手指征中接触患者前后、脱手套后、无菌操作前后行了手卫生的总人数为洗手人数，结果实行PDCA循环后手卫生依从率由46.3%上升到91.3%，而ICU耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)患者检出率由68.6%下降至20.3%。见表3。 表3. PDCA循环实施前后手卫生依从性与MRSA患者检出率的调查结果(%) Table3: The hand hygiene compliance and detection rate of MRSA before and after the implementation of PDCA cycle(%) | 调查数 洗手人数 依从率（%） 金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA 株数 株数 检出率 | | 927 429 46.3 404 277 68.6 | | |
3讨论 3.1影响医务人员手卫生依从性的因素 3.1.1 认知不足 文献认为[6]，基层医院管理者与医护人员对手卫生认识多不足。基层医务人员洗手执行率不高，需采取有效措施提高洗手执行率[7]。彻底落实提高手卫生依从性是持久之战，需要医务人员共同行动、相互监督，以达到提高手卫生依从性、控制医院感染为目的[8] [9]。本次调查发现（表2），医务人员接触患者体液后无论实施PDCA前后洗手率均达到100%，说明医务人员的自我保护意识较强，但预防医院内感染的意识相对较弱，表2显示ICU医务人员接触患者前后、脱手套后、无菌操作前后依从性仅23.7%、20.2%、49.3%，经实施PDCA循环管理后依从性分别提高至80.7%、91.9%、89.3%。 3.1.2 管理不到位 洗手或使用快速手消毒剂降低医院感染是十分重要[10] [11]。长期以来因科室考虑到经济支出问题，干手纸巾、快速手消毒剂使用完后未及时添加的现象经常存在，导致手卫生依从性低。故我院于2013年以来规定手卫生用品的支出由医院负担50%。同时，大力推广快速手消毒剂的使用力度，在每个病房门口，治疗车、治疗盘、床旁、诊疗仪器旁均放置方便医务人员及陪护、家属使用，使ICU耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率明显下降。为提高管理执行力，根据床位或工作量限定各科手消毒剂月使用数量，医院感染管理科严格监督检查，每月底将统计考评结果纳入科室管理绩效考核，并重点奖励做得好的科室。 3.2 医务人员手卫生依从性的提高可降低MRSA检出率 MRSA对环境因素有很强的适应能力，是医院感染最多见的病原菌之一[12] [13]。Mohnarin 2010年度报告指出在ICU中MRSA的检出率为79.4%[14]。由于ICU患者病情危重、免疫力差、侵入性操作多、抗菌药物的大量使用等使之易发生医源性医院感染，因此有效切断接触传播途径已势在必行[15]。MRSA 主要通过直接或间接接触在院内传播，故医务人员手是一个重要的病原菌传播媒介。本研究应用PDCA循环法进一步提高了ICU医务人员手卫生依从性，并发现手卫生依从率高低与MRSA感染检出率有密切关系，加强手卫生管理可有效预防和控制MRSA医院感染，同时医院感染率也明显降低。因此，笔者认为必须将手卫生工作视为医务人员常规职责的一部分，通过加强教育与监督不断强化医务人员手卫生意识，提高责任心，逐步使医务人员在实际工作中，能够养成一种习惯，成为一种自觉行为[16]，同时还需要采取严格执行消毒隔离(物品、洁具专人专用)、注意个人防护、维持清洁的环境，合理使用抗菌药物等综合措施[17]从根本上减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的产生，最终达到有效预防目的。 参考文献： [1] 李六亿，贾会学，朱其风，等. 综合医院管理科设置现状的调查分析[J].中华医院感染管理杂志，2009，19(11)：1386. [2] 田素芳.医务人员手卫生的行为干预与医院感染的相关研究[J] .中华医院感染学杂志，2012，22(13)：2888-2889.
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