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上海国际医院感染控制论坛»论坛 › 感染病与暴发 › 感染暴发事件及医院感染纠纷案例 › 山西某企业医院血透患者感染丙肝事件
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山西某企业医院血透患者感染丙肝事件

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马车
发表于 2009-3-24 17:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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今天上午听说这件事情,不知道具体情况.天津新生儿事件还无结果,这事又出来了!我们又增加一分警惕和担忧
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发表于 2009-3-24 18:38 | 显示全部楼层
山西省卫生厅曾下文：为进一步加强血液透析治疗中医院感染控制工作，患者在透析疗程开始前必须进行甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性感染疾病的实验室检查，检查结果明确后才可开始透析治疗。 不知又是哪个环节出了问题？
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发表于 2009-3-31 11:42 | 显示全部楼层
虽然“患者在透析疗程开始前必须进行甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性感染疾病的实验室检查，检查结果明确后才可开始透析治疗。”但由于1.实验室一般检测的是抗体等机体发应标志物，并非真的病原体.2二者在血中出现的时间段有差距.3.检测方法的敏感性和特异性达不到微量感染的病原体。如果因病人多，极易使操作者将其信为是病原学阴性的病人，忽视了对设备器材的彻底消毒，造成交叉感 染，也可称治疗引起的院感 了。
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发表于 2009-3-31 11:48 | 显示全部楼层
关于检测窗口期实验结果阴性 漏检艾滋病，献血后，血输给病人引起艾滋病感染的案例都是有的，何况是人群中携带率较高的丙肝病毒。
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兰兔
发表于 2009-3-31 16:31 | 显示全部楼层
不知调查结果出来没，如3、4楼主所言，不知谁为患者及院方负责
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发表于 2009-3-31 16:57 | 显示全部楼层
30的健康报已将处理意见登出，还是医院感染责任心不强！
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发表于 2009-3-31 17:14 | 显示全部楼层
呜呼！现在院感责任不强=院感科责任不强:Q :Q :Q :Q :'( :'( :'( :'( 而且是全等于。:L :L :L :L
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莹之
发表于 2009-3-31 17:29 | 显示全部楼层

回复 #7 dxyylsm 的帖子

院感是一种理念，怎么样干活院感科才算尽责了。我等如何规避风险呢？:L :L :L
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发表于 2009-3-31 21:42 | 显示全部楼层

山西两医院血液透析感染丙肝事故:存在三大问题

2009年03月31日 15:54　来源：中国新闻网　
     中新网3月31日电 据卫生部网站消息，近期，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件，山西省卫生厅对该事件进行了调查和处理。卫生部现将有关情况通报如下：
　　山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。
　　主要问题包括：
　　一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。
　　二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
　　三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。
　　山西省卫生厅、太原市卫生局对该事件高度重视，已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
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发表于 2009-4-1 09:24 | 显示全部楼层
大院长呢？平时支持到位吗？
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绿谷
发表于 2009-4-1 10:36 | 显示全部楼层

回复 #2 七星瓢虫 的帖子

甲肝不是血源性感染疾病，它是经粪口途径传播。
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发表于 2009-4-2 11:15 | 显示全部楼层
透析器重复使用，没有很好的清洗设施和监测设备，传染丙肝是很可能的事
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发表于 2009-4-2 11:20 | 显示全部楼层
这不光光是院长问题,而是国家对医院投入太少引起的.
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lyk
发表于 2009-4-2 22:13 | 显示全部楼层
重复使用一次性血液透析器，重复使用一次性血液透析管路！
深刻的教训！

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lyk
发表于 2009-4-2 22:16 | 显示全部楼层
重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
深刻的教训！！！
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发表于 2009-4-3 21:45 | 显示全部楼层
医院要重视消毒隔离，国家也该重视对医院的投入，有经济作后盾，制度来指导，肯定行！
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发表于 2009-4-3 21:54 | 显示全部楼层
针对三大问题，对我院血液透析室进行整改，坚决禁止类似事件再次发生。
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发表于 2009-4-3 22:01 | 显示全部楼层
太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的血透室相关人员是否参加过正规的培训，质量控制中心和上级主管部门是否进行过监督和检查？等出了问题后再追究责任总不是一个好方法。
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发表于 2009-4-3 22:05 | 显示全部楼层
难道血液透析室的工作人员没有一点点的感控意识吗？太没有职业道德了
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发表于 2009-4-3 22:35 | 显示全部楼层
频频出现的院内感染事件让人害怕！！问题的根本在哪儿？为什么有章不循呢？
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