2014年ICU感染监测年度评估

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2014年ICU感染监测年度评估
2015年1月15日   
一、统计资料：
1.        2014年入住ICU病人共470人次，比2013年多3人次。入住ICU总天数天1813天，发生院内感染35人次，年感染率7.83%，实现感染控制在8％以下的目标。
2.        留置导尿日数1752，泌尿系感染7人次，尿道插管相关泌尿系感染率4‰。
3.        动静脉插管日数1459，动静脉感染13例次，感染率8.91‰。
4.        使用呼吸机人日数801，感染25人，呼吸机相关肺部感染率31.21‰。
5.        根据病情登记评定病情169人，总评分302，ASIS平均分值1.79，ASIS率10.8‰。ALOS（平均住ICU天数）4.06，调整率4.76‰。
6.        年度ICU感染统计资料   表1
     项目
年度            住ICU病人数        发生医院感染病例数        年感染率  ％        入住ICU总天数        患者日感染率‰
2014年        470        35        7.83        1813        19.31
表2
   项目

年度        留尿管日数        泌尿系感染例数        泌尿系感染率
‰        动静脉插管日数        置管感染人数        血管相关感染率‰        使用呼吸机日数        感染例数        气管插管上呼吸机感染率‰
2014年        1752        7        4        1459        13        8.91        801        25        31.21


二，感染原因情况分析：
（一）.2014年呼吸机相关性肺炎发病率29.69‰，为所有的相关感染中居于最高，月度分析6月46.15‰,
8月47.62‰，说明我们的呼吸道感染控制不是很理想，2014年检出的阳性标本数36株，没有进行送检数的统计，还有收集数据时，同一种细菌没有记录例次数，因此数据可能不准确。感染人数24人，建立人工气道的病人数是94人，感染发生人次数25.5%，在36株标本中，革兰氏阴性杆菌：鲍曼不动杆菌23例，占62%，铜绿假单胞菌5例，占13%，白色念珠菌1例及大肠埃希氏菌2例，革兰氏阳性菌有金黄色葡萄球菌1例和溶血葡萄球菌1例，发生感染的原因是呼吸机相关性感染的预防措施做的不好，建立人工气道造成的外源性感染：









1.原因：
①气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。
②机械通气时，定期将气囊放气，口咽部分泌物定植菌可进入下呼吸道引起肺部感染。
③呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致 VAP 发生。
④胃部逆行感染 长时间留置胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染。
⑤消毒隔离及无菌操作制度不严格 ICU 是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能执行手卫生消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。
2. 护理措施
①严格执行手卫生消毒、加强空气消毒，或者行层流净化消毒；严格控制进入 ICU 人员的数量；实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出 VAP 感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染。
②提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念 VAP 感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对 VAP 感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，。
③加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流。
④预防胃逆行感染，病情允许情况下将床头抬高 30°~45°，以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医嘱使用胃动力药物。
⑤做好呼吸机管道及相关物品的管理，呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每周更换 1 次管路；湿化罐和雾化器内雾化液应及时倾倒，冷凝水集结瓶应置于管路最低位置并及时倾倒，以防反流。
⑥气管套管的护理选择刺激性小、大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及时检查气囊是否漏气，****气囊的压力维持在 25~30 cm H2O，可阻断气囊上方的分泌物进入肺部，对插管的固定带及固定胶布每日更换并保持清洁。
⑦适时、正确、有效地吸痰每 1 h~2 h 听诊肺部呼吸音 1 次，按需适时吸痰，****吸痰压力 <400 mm Hg；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间 <15 s；吸痰过程应严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。
⑧加强体疗及气道湿化定时协助患者翻身，对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用排痰机协助排痰；机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外，还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入。⑨加强口腔护理每天口腔护理 3~4 次，及时彻底清除口腔内分泌物，根据口腔 pH 值选用口腔护理液，pH 低者可用 2% 碳酸氢钠，pH 高者用 2%~3% 硼酸溶液，pH 中性者用 1%~3% 双氧水或生理盐水。长期行机械通气的患者，每周常规做口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏试验结果选用针对性强的抗生素。
（二）2014年ICU动静脉插管感染率8.22‰，相对感染率居中，2014年共完成中心静脉置管110例，发生感染12例，感染发生例数10%，判断感染情况，我们是通过三个途径来进行监测，即中心静脉血、穿刺点、导管尖端，其中中心静脉血是以革兰氏阳性菌感染为主，缓慢葡萄球菌1例，占9%，金黄色葡萄球菌2例，占18%，溶葡萄球菌4例，占37%，表皮葡萄球菌1例，占9%；革兰氏阳性菌白色念珠菌和铜绿假单胞菌各占2例。穿刺点是以革兰氏阴性菌感染为主，鲍曼不动杆菌2例，肺炎克雷白杆菌1例，阳性菌表皮葡萄球菌1例。而导管尖端也是以革兰氏阴性菌为主，鲍曼不动杆菌1例，铜绿假单胞菌2例。
说明血流感染不是通过这两个途径引起的感染，与护士频繁打开各接头及治疗操作引起的关系比较大。




























1.感染原因分析及措施：
（1）导管的选择：导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤；材质分四类：基乙烯、聚氯乙烯、聚酯、硅胶类；同时导管浸泡抗生素科减少感染。
（2）导管上的附加装置：附加连接装置可导致0.4%的污染发生；增加一个装置，污染的发生率增加一倍，0.78%；增加两个装置，发生率再翻一番，1.51%。因此，使用三通接头，会增加败血症的危险。
（3）导管留置时间：留置时间越长发生感染的机会越高，基本上时间建议不超过一个月。
（4）穿刺部位的选择：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。
（5）无菌技术操作的规范：操作人员和病人皮肤上的表面葡萄球菌是最主要的病原菌来源，因此一定要对操作人员和病人皮肤广泛严格消毒，手术者口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显降低感染的发生率，包括护士更换贴膜及取培养的操作。
（6）营养液的污染：营养液中的葡萄糖及氨基酸是细菌的良好培养基，若将受污染的营养液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖。由于导管是个异物，细菌不易被人体免疫系统所完全清除，也难为抗菌药物所杀灭，所以可引起相关性感染；因此要求营养混合液应在专用高度清洁无尘的房间中配置，配置前先用先将所用药品全部擦净摆好，工作台用0.5%含氯消毒液擦拭，护士配液前应衣帽整齐，先洗手，再严格按无菌操作要求配液，配液时严禁其他人员出入。
（7）日常护理：导管口皮肤的消毒，先用75%的酒精脱脂，可减少葡萄球菌的感染；穿刺部位碘伏消毒，可对细菌，芽孢、病毒都有较强的杀灭作用，同时可以持续释放碘，起到持续灭菌的作用。敷料的更换，ICU建议2天一次，选用透明敷料。24小时更换输液器和输液接头，保护固定好接头。输完TPN液，用生理盐水冲管。
（8）一旦考虑中心静脉导管感染，应先做血培养，并拔除中心静脉导管，做分段培养，选择有效的抗生素治疗。
（三）2014年留置导尿日数1752，泌尿系感染7人次，尿道插管相关泌尿系感染率4‰，其中白色念珠菌感染4例，占64%，鲍曼不动杆菌感染1例，占17%，屎肠球菌1例，占16%，主要为革兰氏阴性菌感染，没有发现抗生素相关性真菌感染，在尿路感染的控制措施上存在的不足主要是：没有规范收集标本，患者首次导尿后没有及时采集标本，没有定时进行尿常规化验监测措施不规范。










1.感染原因分析及措施：
（1）诊断：留置导尿后或拔除尿管48h内出现尿路感染相应的症状、体征，如发热、寒战、神经状态的改变、全身乏力、嗜睡、急性血尿和骨盆不适、耻骨上压痛等症状，且无其他原因可以解释；②经导尿管留取标本或拔除导尿管48h内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌落计数≥103cfu/mL或尿中检出真菌。
（2）无菌操作：导尿前护士没有洗手，操作时无菌观念不强，外阴消毒不彻底，在导尿管插入时消毒措施执行不严，导致护士自身与患者的交叉感染而将细菌带入尿路。
（3）留置时间：留置导尿感染率与留置时间呈正比，随留置导尿时间的延长，菌尿阳性率逐日增加。美国疾病控制预防中心的一项研究显示留置导尿1d，泌尿系感染为1.0％，留置2d感染率为5.0%，大于14d感染率为100.0％。国内研究发现，留置尿管≤7d的感染率为5.26%，8～14d的感染率为26.92%，≥15d的感染率在51%以上。而长期留置导尿管(大于28d)，感染风险高达100%。
（4）更换频繁
长期留置气囊导尿患者可间隔4周更换1次导尿管。而美国疾病控制中心推荐的实践原则是:应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。
（5）集尿装置及其更换频次
国外一直以来应用的都是密闭式集尿装置，其优点就是一体式的装置能够有效避免更换集尿袋时人为因素引起的感染，形成一个无菌的内环境。而国内普遍应用的则是分体式的集尿袋。对集尿袋的更换频率，研究显示，每3天更换1次集尿袋尿培养阳性率低于每天更换1次和每周更换1次。单向活瓣集尿袋的更换时间以1次/周较适宜，一次性塑料普通无菌集尿袋的更换时间，以2次/周较适宜，不同集尿袋对尿路感染有不同影响。
（6）消毒剂及药物
留置导尿患者尿道口的常规清洁、消毒护理为用0.1%聚维酮碘清洁会阴，2次/天，根据细菌生长规律及消毒剂的药理作用将会阴护理时间改为6:00-7:00、18:00-19:00，（可以在护理后给予安尔碘Ⅲ型喷雾，发挥其缓慢释放有效碘以达到持续、长时间杀菌的作用，同时形成喷射粒子进入导尿管与尿道黏膜间隙，能够破坏菌膜，效果优于常规护理。或可于每次会阴护理后使用活性银离子抗菌凝胶涂抹尿道口，能有效预防并降低留置尿管相关尿路感染。也可应用0.5%碘伏润滑尿管替代石蜡润滑，并消毒导尿管、尿道口和外阴，菌尿阳性率会降低）。在用药方面，大多数指南不提倡对症状性菌尿症使用任何抗生素和任何形式的杀菌剂以及在集尿袋中用药。
（四）总的感染原因分析及相关措施：
1.对于标本收集方面存在的问题给予改进，每月统计所有标本的送检数，与实际发生的例数进行比较。
2.对于病人每次培养的细菌数都不相同的原因及时分析，提醒护士严格无菌操作，确保痰标本的正确采集，做好护士正确采集标本的培训及考核，争取操作达标。
3.对医院提出建议，进行及时公布院内病原学检测结果，指导临床用药，合理使用抗生素，从而减少真菌感染。我们进行了标本收集，细菌学分析，但是少了病原学耐药菌分析。
4.由于标本采集的不规范，因此无法规范多重耐药菌的感染统计及数据分析，在2014年我们缺少了多重耐药菌的数据统计及分析。
5.进一步规范护士的静脉输液操作，营养液的配置严格无菌操作，规范护士的中心静脉导管换药流程，更换输液三通及正压接头，各种接头采取无菌治疗巾进行包裹，打开各种接头严格进行消毒，杜绝由于反复打开接头造成的血流感染。
6.做好留置导尿管的护理，主要是每日两次的会阴护理，规范操作，不能在完成口腔护理后不洗手即进行会阴护理，一定要做到接触同一病人不同部位前均要洗手。
7.在ICU的感染数据中，一般是呼吸机相关性肺炎最高，下来是泌尿系感染，最后是导管相关性血流感染，而我们的感染导管相关项感染却高于泌尿系感染，说明我们的中心静脉相关性感染发生率相对较高，是我们下一年感染控制的重点。

星火

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Lindong

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游泳的鱼

算了一下，怎么感觉有些数据对不上，请问年感染率我是用35/470=7.45%，不知道对不对。ALOS（平均住ICU天数）4.06，调整率4.76‰。请问这个调整率是什么，怎么算出来的？