院感人对多重耐药菌抗菌药物合理应用的建议！

澄凤

重耐药菌的管理是院感的核心条款，而多重耐药菌的管理不只是隔离、手卫生、环境清洁消毒以及医疗废物等，实际上隔离到底有多大意义有非常大的争论。院感人不应忽略多重耐药菌抗菌药物合理应用的管理，这次我院多重耐药菌联席会议决定，除继续实行多重耐药菌纳入临床危急值外，发现“多重耐药菌必须请感染科或药剂科临床医（药）师进行会诊，必须要有会诊记录”，而院感科也根据观察患者、本院细菌耐药监测数据和诊疗指南等对多重耐药菌抗菌药物合理的应用提出了建议，得到了分管院长和各位主任的认同，认为院感科的建议很专业，并一致要求院感科也要参与会诊，使用剂量和方法由药剂科负责。顿时觉得干了这么多工作，没有白费~~~
以下是我给临床的建议，可能和各位老师的耐药监测数据不同，欢迎拍砖：

1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

普外科 大多数病例仍为社区获得性MRSA皮肤和软组织感染。对于单纯社区获得性MRSA皮肤和软组织感染，建议局部用药治疗或口服敏感非β-内酰胺酶类药物（本院监测发现复方新诺明、左氧氟沙星对社区获得性MRSA敏感率较高，与2013年中国CHINET数据一致）。单纯皮肤脓肿（未合并糖尿病等全身性疾病），切开引流是主要治疗手段，不需要常规使用抗菌药物，即使应用抗菌药物，应使用敏感非β-内酰胺酶类药物，现本院使用的所有β-内酰胺酶类抗菌药物药物对MRSA天然耐药。

耳鼻喉科 病例为耳部感染（化脓性中耳炎），人群分布主要以儿童为主，为此院感科建议，对于无全身症状和体征者的化脓性中耳炎，氧氟沙星滴耳效果较好，慎重使用万古霉素。

儿科 培养出的耐药菌主要由痰标本中检出，经验使用β-内酰胺酶类药物（MRSA对目前所有上市的β-内酰胺酶类药物耐药）效果明显，说明该菌呼吸道定植可能性极大。应提高痰液标本送检质量，结合涂片结果（非常重要，对细菌培养结果的指引）、细菌培养、临床症状和特征及各类检查等综合判断是定植还是感染，而不能只看细菌培养结果。

我院检出社区MRSA感染较多，且有增加的趋势。对于MRSA社区感染，与MRSA医院感染不尽相同，其虽对目前上市的β-内酰胺酶类药物全部耐药，但对非β-内酰胺酶类抗菌药物敏感程度较高，如复方新诺明、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。

2.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌检出较多，但多重耐药菌株仅占4.22%，与同为非发酵革兰阴性杆菌的鲍曼不动杆菌相比（几乎都为耐药菌株），耐药并不严重，大多数菌株对碳青霉烯类抗菌药物敏感，其余对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素和阿米卡星等较敏感。

3.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌

全年检出11株，较去年相比增加450%（2013年为2株），可能与大量使用碳青霉烯类抗菌药物有关。对于该菌感染治疗，中国CHINET药敏结果显示多粘菌素、替加环素、磷霉素和阿米卡星有良好的抗菌活性，但本院无多粘菌素和替加环素且价格昂贵，故选取阿米卡星、磷霉素联用碳青霉烯类抗菌药物作为推荐。尤其是磷霉素，以往被认为是尿路、肠道感染的治疗药物，但现有研究结果显示对其他部位感染仍然有很好的疗效，且对一些耐药菌有较高的敏感率，如CRE、MRSA、VRE、PRSP（对青霉素耐药的肺炎链球菌）等。

4.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌

首选酶抑制剂合剂，如哌拉西林-他唑巴坦；头孢菌素类，如头孢他啶、头孢吡肟效果较好；头霉素类（如头孢美唑）、氨基糖苷类（如依替米星）为替代选择；碳青霉烯类抗菌药物敏感率最高，对于严重感染可使用；此外，氟喹诺酮类耐药率较高，应慎重使用或结合药敏结果使用。

5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）

对复方新诺明、阿米卡星（单用效果不好，一般与头孢哌酮-舒巴坦联用较多）敏感率最高，达80%，其余耐药严重，但氨苄西林-舒巴坦和左氧氟沙星中敏较高，仍可选择。这里特别提醒，该菌致病力较低，且容易定植，其感染归因死亡率缺乏大规模临床研究，治疗上存在争议。

星火

误区，可能需要更多偱证证据及个性化评估。

澄凤

误区，可能需要更多偱证证据及个性化评估。[/quote]
谢谢老师，能否明示？我这个只是根据本院实际针对各临床科室的建议，不是推广到其他医院或者地区。

星火

超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌
首选酶抑制剂合剂，如哌拉西林-他唑巴坦；头孢菌素类，如头孢他啶、头孢吡肟效果较好；头霉素类（如头孢美唑）、氨基糖苷类（如依替米星）为替代选择；碳青霉烯类抗菌药物敏感率最高，对于严重感染可使用；此外，氟喹诺酮类耐药率较高，应慎重使用或结合药敏结果使用。
对轻、中度病情上述建议基本可以。但重度感染的病例，肯定是不行的，一般首选碳青霉烯类。

linguanwen

想请问楼主的专业，临床？药师？
楼主做了很多事情。
把多重耐药菌纳入危急值管理有借鉴意义，不过耐药菌感染病人，病情不一定“危急”，而且还有部分污染、定植的患者。我们单位是在信息系统中设了自动提醒，检出MDR会提醒医护人员。
给临床提出抗感染参考意见、抗感染会诊，我觉得药学部临床药师和感染科的同事做会更好些，虽然我们也有参加一些会诊。本来感控的人员就不多，现在各种日常工作不断增加，统计数据、报送数据也在增加。另外对个人专业、临床经验等也要求很高。
我最近做了个抗感染方面的手机APP软件“感控助手”，也欢迎下载交流。

澄凤

超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌
首选酶抑制剂合剂，如哌拉西林-他唑巴坦；头孢菌素类，如头孢他啶、头 ...[/quote]
谢谢老师，我后面写了的，碳青霉烯类抗菌药物严重感染时可使用，实际上我们下去会诊的时候对于血培养出ESBL，还有就是其他重症感染，首选就是建议使用碳青霉烯类抗菌药物。主要是表述不清楚~~~谢谢，以后注意。

澄凤

想请问楼主的专业，临床？药师？
楼主做了很多事情。
把多重耐药菌纳入危急值管理有借鉴意义，不过耐药 ...[/quote]
鄙人学预防的，但是研究生学微生物，我觉得这个没有什么不可以会诊的，而且要尽量参与，不参与就永远没有临床经验。
至于多重耐药菌“不危急”，但是作为医院评审的核心条款，我们可以将多重耐药菌按照危急值管理，而它并不是危急值，只是一种管理方式。如果只是提醒，临床医生多半不会看的。还有就是将多重耐药菌按照危急值管理也体现了多部门协作管理的意图，至少医务科就要实际管了，而不是所谓的协助院感科虚无缥缈的管理。

linguanwen

人学预防的，但是研究生学微生物，我觉得这个没有什么不可以会诊的，而且要尽量参与，不参与就永远没有 ...[/quote]
我明白作为危急值管理的意义，也有借鉴你们做法的意思。我还有点顾虑的的是别人会不会以不是危急反驳我提出这种管理方法。或许也可以作为重点病人管理，要求科室报告。如欠费的、医疗纠纷高风险的、医护人员亲朋好友等，我们都是作为重点病人报告管理。
微生物专业，提出抗感染建议，还是比较对口。
我觉得你做了很多事情，给你点赞。

澄凤

明白作为危急值管理的意义，也有借鉴你们做法的意思。我还有点顾虑的的是别人会不会以不是危急反驳我提 ...[/quote]
谢谢老师的建议，检验科也给我提过多重耐药菌“不危急”的事情，认为不应该纳入危急值，但是院感科还有一个职能那就是管理，我们一直在想要怎样做好多重耐药菌的管理，是否另外创新一种方式。最后还是想到了现成的危急值管理，因为这个制度在临床实行多年已经很成熟了，我们院感只是借危急值的名义来管理，并不是说多重耐药菌一定要危急生命。还是那句话，制度是死的，人是活的，“借壳上市”而已。
还有就是会诊，读预防医学的时候就非常喜欢临床，只是由于临床执业医师考试改革才没有考，预防学的临床理论几乎和临床医学一样，只是我们实习是半年，欠缺的就是临床经验。所以预防医学干院感更要去临床会诊，先学习，再提建议，当然微生物和药学是必须学习的。