天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件

桃花朵朵

天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件中新网3月26日电 据中央电视台25日晚间新闻报道，来自卫生部消息：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件
    调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。
　　3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。
　　据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
　　蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
　　事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。
http://news.sina.com.cn/h/2009-03-22/232417458696.shtml>

[ 本帖最后由 zhangfh 于 2009-3-29 07:48 编辑 ]

1501feng

蓟县5新生儿死亡或因医院内部消毒不佳.doc (26 KB, 下载次数: 442)

2009-3-24 17:14 上传

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控制感染

谢谢提供信息.但至此未见到卫生部对此事的发布信息.

莫沙比利

西安事件就像昨天，又来了天津蓟县事件，作为院感工作者的责任与风险真是太大了！

落花生

昨天西安，今日天津，明日又不知在何处？真是责任重于泰山。

yizhenfeng

这样的事在不断发生，但国家也没对医院感染科多重视，这样就给我们这些人员无形中增加了负担，真不知以后工作该怎么干

绿茵场

谢谢提供信息！
随着调查的深入，会有更多的信息予以公布的。:handshake

zdm

谢谢提供信息！我院也有新生儿科，急切盼望知道哪一环节出现问题？:handshake :handshake

清丽幽妙

院感工作者的责任与风险真是太大了!责任重于泰山!但是有责无权,要尽快扭转这种局面！

婉若秋水

能给出信息的出处吗？是卫生行政部门发布的吗？

柳荷

谢谢提供信息.但至此还未见到卫生部对此事发布的信息.

幸福

蓟县5新生儿死亡或因医院内部消毒不佳
去年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿院内感染死亡事件后仅半年，令人痛心的事情再次发生。
　　新华社昨日报道称，天津市蓟县妇幼保健院18日～19日发生新生儿院内感染，有6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治。截至22日下午2时，共有5名新生儿死亡，另有1例仍在北京儿童医院接受治疗。
　　天津市卫生局新闻宣传办公室工作人员昨日对《第一财经日报》表示：“目前没有新的感染病例出现。”
而收治6例重症新生儿的北京儿童医院负责新闻宣传的工作人员对本报记者表示：“转到我们医院时，他们的病情是败血症的症状。现在仍在抢救的新生儿住在重症监护中心。未来情况如何，还不能预测。”
　　新华社称，北京儿童医院对3名发病患儿做血培养检查后发现，他们均为革兰氏阴性菌感染，其中2人的结果为阴沟肠杆菌（革兰氏阴性菌的一种），因此确定为院内感染。
　　一位妇产科副主任医师对本报记者表示：“院内感染主要是医院内部消毒不好，导致环境污染或医疗器械污染，才会出现的。新生儿感染的渠道主要是通过脐带，症状多表现为败血症。如果出现革兰氏阴性菌感染，应该对全院进行消毒后再恢复启用。”
　　但上述天津市卫生局工作人员说：“目前不会让蓟县妇幼保健院停业进行消毒。”
　　资料显示，阴沟肠杆菌存在于人和动物的肠道内，属正常菌群，在机体抵抗力低下时，可侵入人体多个器官，引起肺部、尿路及前列腺感染。该菌的多重耐药性和免疫机能低下的患者对该菌的易感性，使得该菌成为院内感染的常见菌。
　　目前能查到的唯一与院内感染有关的全国年度数据是：2001年，卫生部全国医院感染监控网对纳入其中的医院调查发现，医院感染现患率为6.7%。现患率是指一定时期内，患有某种疾病的所有病人与同时期暴露人群的比率。
　　西安交大医学院一附院新生儿死亡事件发生后，卫生部和陕西省政府等立即作出指示，要求立即采取应急处置措施，并成立了联合调查小组进驻该院，确认为院内感染后，当即要求对新生儿病房立即关闭、消毒，对全院进行彻底检查。
　　不过，卫生部此次就蓟县妇保院发生的5名新生儿死亡事件表示，目前由当地卫生行政部门即可处理。

精灵猴

做院感的我们每天坐在火山顶上，虽然我们每天努力努力再努力，不知何时无法预测的火山暴发仍会使我们粉身碎骨，有太多的经验教训需要我们去总结和借鉴。

西北耗子王

期待见到卫生行政部门对此次事件的权威结论！

大自然

我在这个论坛上知道了菲利浦·克劳士比,深刻理解:"第一次就把事情做对’告诉我们，错误是可以不发生的，是可以避免的."
如果我们感染控制都能做到"做正确的事",理解"过程监控比结果监控更重要",并且能你我同参与,把它真能付与行动,真正做到"0"缺陷,就不会有那么多痛苦的事了.
这真需要政府、业务指导和行政管理部门以及医院自身三方面共同努力！
提高我们自身的素质、加强指导与培训，让每一个人都行动起来。

huhongtao

健康报今天刊登：天津蓟县院感事件调查有了初步结果
    本报讯  （记者孙  梦）天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件发生后，卫生部立即派出专家组抵达天津市进行调查，根据卫生部和天津市专家组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示，该严重新生儿医院感染事件的发生原因系新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。

　　3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。据了解，6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗，其中3名入院诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。根据该菌易在潮湿环境生长繁殖的特性，北京市儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。

　　据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

　　蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

　　事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。

huanluorensheng

新生儿暖箱污染严重！不知是暖箱水槽污染？暖箱壁、暖箱内空气污染？还是新生儿包被污染？期待答案。
:victory: :victory: :victory:

快乐光盘

一次又一次的深刻教训为什么就不能引起重视？都是犯的低级错误啊

涓涓

原帖由 huanluorensheng 于 2009-3-25 10:28 发表

                               
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新生儿暖箱污染严重！不知是暖箱水槽污染？暖箱壁、暖箱内空气污染？还是新生儿包被污染？期待答案。

还有手的污染情况如何？

涓涓

原帖由 huanluorensheng 于 2009-3-25 10:28 发表

                               
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新生儿暖箱污染严重！不知是暖箱水槽污染？暖箱壁、暖箱内空气污染？还是新生儿包被污染？期待答案。

在有的是手的污染？