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[JAMA]: 你需要了解的循证医学（中文）
2015年05月27日 ⁄ 临床话题, 基本知识 ⁄ 暂无评论
Medical News & Perspectives | May 12, 2015
Everything You Ever Wanted to Know About Evidence-based Medicine
Rebecca Voelker, MSJ
JAMA. 2015;313(18):1783-1785. doi:10.1001/jama.2015.2845.
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Gordon Guyatt, MD, MSc, McMaster University
循证医学意味着什么？问问Gordon Guyatt医生。25年前Guyatt开始担任加拿大安大略省Hamilton的McMaster大学内科主任，他希望教会住院医生如何在医学文献中发现最佳临床证据，如何正确解读，并用之于患者。“在当时，这是非常新 的想法，” 他说到。
为在加拿大的医学院毕业生中进行理念的传播，他需要一个简单的名词。在一次内科会议中他建议使用“科学医学”(scientific medicine)一词。“与会的其他人，尤其是从事基础研究的科学家非常愤怒，” 他回忆道。这些人辩解到，自己当然没有在教授非科学医学，而且基础医学的科学家已经认为自己的工作就是科学医学。因此，Guyatt需要想出一个新的名字。
回到画板前，他突然想到“循证医学”。这次他没有遇到强烈反对，因此这个名词就保留下来。 “后来证实这是一个绝好的选择，” Guyatt谈到。
这个名词首先发表在1991年的American College of Physicians’ Journal Club，次年又发表在JAMA上。1993年，JAMA发表了名为医学文献使用者指南的系列文章。这些系列文章在2002年以同名书籍首次得以出版，同时还加上了副标题：循证医学手册。2008年出版了第二版，今年早些时候第三版也宣告问世。
作为McMaster大学著名的临床流行病学、生物统计学及内科学教授，同时也是上述书籍的主编，近期接受JAMA采访时谈到了最新出版的书籍。以下是经过编辑的谈话内容。
JAMA: 为什么现在需要对使用者指南进行更新？
Dr Guyatt: 距离前一版问世已历时6年，我们发表了很多新的使用者指南，以回答医学文献中当前存在及新出现的问题。我们希望把这些内容归纳成一部新书，还有部分章节的方法学有了很大改动或进展，我们也希望能够包括在新书中。
JAMA: 你能否介绍一下这些进展？
Dr Guyatt: 其中之一是非劣效研究。在传统的临床试验中，你发现了新的治疗方法，能够减少死亡或卒中或心脏事件，或能够改进生活质量。最近，新的治疗方法进入临床，并非因为这些治疗对上述主要预后指标显示良好的疗效，而是由于它们具有其他益处：减少副作用，使用更加方便，或减少负担。例如，新抗凝药物的问世并非因为能够减少卒中或其他血栓事件，而是由于使用这些抗凝药物可以避免华法令所特有的监测及药物相互作用问题。随着这些新的治疗方法的出现，新的临床试验设计也相继问世。我们的目的并非证实新的药物更好，而是新的药物并不太差。这就被称为非劣效研究，这一新的研究模式对解读及了解治疗提出了新的挑战。质量改进也是当前医学的重大问题。有关质量改进或质量保证、流程及程序的试验层出不穷。因此，书中有一个章节涉及质量改进研究的严格评估及应用。另一个新的领域是遗传相关研究，有很多研究验证某种特殊基因与不良预后或发生某种情况之间的相关性，例如与发生Alzheimer氏病相关的基因。新书中的一个章节讨论这些类型的研究。其他新的章节还介绍了别的进展：一个章节讨论了患者与医生共同进行决策，这越来越成为循证临床实践的重要部分。还有2个章节介绍系统回顾与meta分析。第一章介绍系统回顾与meta分析的区别，解释了系统回顾meta分析过程的可靠性。我们注意到，系统回顾是通过系统的可以重复的方法，对于解答同一临床问题的不同研究进行的总结。系统回顾可以伴随着meta分析，后者是对不同研究结果进行的统计学综合，能够对治疗、预后或诊断试验提供单一的最佳效果预测。第二张介绍了如何相信及应用系统回顾和meta分析的结果。这是新版书的主要改动，能够真正提升使用者指南的价值。
JAMA: 新版中还包括了网络meta分析的章节。这一部分为什么重要？
Dr Guyatt: 通常情况下，都是将某种特殊情况的治疗与安慰剂进行比较，或者将两种药物进行比较。但是，此时可能有6种甚至更多的药物可以使用。临床医生如何选择？在过去10年间，一种新的统计方法即网络meta分析(network meta-analysis)问世。这种方法可以同时比较A vs B vs C vs D vs E vs F，甚至更多。在新书中，我们介绍了网络meta分析的概念以及临床医生如何解读这些分析。很多很多网络meta分析在过去数年间得以发表。临床医生也会看看越来越多的文章，因此他们需要使用者指南。
JAMA: 你认为临床医生在找寻答案时会认为哪个章节最有帮助？
Dr Guyatt: 原有章节一个最重要的变化即有关证据的发现—查询最佳证据以回答你的问题。传统做法是让一个人去检索Medline以发现每一篇文章，但是我们现在建议大家首先利用高级医学文献、总结、实践指南及在线临床参考工具（如DynaMed, Clinical Evidence, InfoRetriever和PDxMD）查找未经处理的证据。我们提供了有关指导，介绍如何迅速高效地发现并解读未经处理的高质量证据。如果通过这些途径未能发现，你还是可以使用更加传统的资源如Medline检索。另一种工具革新了发现证据的方法，即发送相关领域令人激动的新消息的更新服务。很多类似服务是免费的，可以对你的领域定期进行更新。
JAMA: 奥巴马总统最近宣布了研究基因、健康及环境相互联系的新的精准医学计划。在这一计划中循证医学将发挥何种作用？
Dr Guyatt: 循证医学能够帮助人们谨慎看待研究结果。由于基因与预后相关并不意味着每个人都需要进行基因检测，也不意味着这一信息极有价值。在基因检测以及利用基因检测结果指导诊断和治疗方面存在很多令人兴奋的可能性。但同时也存在很多浪费资源甚至导致危害的可能。因此，精准医学与循证医学的关系在于，如果你了解循证医学的基本原则，你就能够鉴别能够改善预后的新的检查或诊断策略，以及那些仅仅消耗资源却没有任何益处甚至有害的检查。
JAMA: 你如何看待美国和其他国家的医学院有关循证医学的教学？
Dr Guyatt: 正在变得越来越好，但是仍然有很长的路要走。在过去4年间，我一直担任一个委员会的主席，负责将循证医学的考题加入美国医学执照考试。我们使用了一种新的方法。与询问知识问题不同，我们提供了与American College of Physicians’ Journal Club中相似的摘要—高质量未经处理的证据。然后，我们询问考生如何解读，以了解其掌握的情况。结果并非总是令人鼓舞，因此我们努力使考题简单直接。但是，根据目前得到的结果，我们还需要把考题变得更加简单更为直接。这告诉我们，在很多医学院，循证医学的概念并未深入人心，或相关教学并不正确。有时，考试能够推动课程改革，因此考试中暴露的问题可能促进美国医学院中有关循证医学的教学。
JAMA: 同样，你能否说说临床医生实施循证医学的情况如何？
Dr Guyatt: 仅有很少数研究真正告诉我们这一点，所以我的回答主要依据低质量的证据。即使如此，我认为年轻医生做的更好，他们至少接受过部分相关培训，而且更深切体会到其重要性。我们希望，即使临床医生不了解循证医学原则以及如何根据上述原则评估医学文献，他们仍然能够根据循证医学指南实施循证医疗实践。
JAMA: 循证医学曾被批评为“菜谱医学”。你是否仍然可以听到这样的批评？你如何回应呢？
Dr Guyatt: 我最喜欢的讲题之一就是循证医学实质上是以患者为中心的医学，因此，需要指出很多问题。可能最为重要的是证据本身从来不能告诉你要做什么，永远不会。解读证据必须结合价值观和喜好。换言之，一名持有某种价值观的患者可能说：“是的，这是正确的选择。”但是，另一名患者可能会说：“不。对于我而言，不良后果可能较预期获益更为重要。” 循证医学强调医疗决策经常需要考虑价值观和喜好。为向你的患者提供最佳治疗，你需要考虑其价值观和喜好，最好与患者共同参与决策。 |
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发表于 2015-6-18 08:14