卫生部公布天津蓟县医院5患儿死亡初步调查结果

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中新网3月26日电 据中央电视台25日晚间新闻报道，来自卫生部消息：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。　　3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。
　　据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
　　蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
　　事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。


http://news.sina.com.cn/h/2009-03-26/024717482095.shtml

江边一碗水

海恩法则——德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
墨菲定律——事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。
李瑞环说：反复发生的事情要在规律上找原因，经常发生的事情要在内部找原因。

小朋友

调查结果有实验室数据吗？与新生儿败血症有直接关系吗？

柳莹依

顶!你是哲学家.
#4的提问很实在与客观.
很欣赏你们!

海燕

从宿州“眼球事件”、西安交大附院新生儿死亡事件、到今天的天津市蓟县妇幼保健院的新生儿死亡事件，一次又一次为医院管理者和广大医务工作者敲响了警钟。对医院感染控制的认识不到位、保障不到位、        管理不到位和落实不到位是发生感染事件的根源，对医院感染控制的重要性认识不能停留在口头，应从管理危险因素的源头抓起，注重过程管理，才能防患于未然。:)

精灵猴

太触目惊心了。书记说'该院历史上也没有院内感染的先例“，只能说明这个医院不是没有设置医院感染管理组织，就是形同虚设，没有起到最起码的作用，看来西安的新生儿事件对他们一点触动都没有。

1995薰衣草

医院感染是不可能消灭的，但，我们要想尽办法控制！

沧海一声笑

或许只有在经历一次次血的教训才能成长起来

xieliji

谢谢。赶快下载对照排查。。。。。

踏浪

我院领导很重视,指示医务处 , 护理部协助感控科严查各病区医院感染控制情况.

控制感染

又要有人受罚啦,发生的事情要在内部找原因。

[ 本帖最后由 控制感染 于 2009-3-26 13:48 编辑 ]

ipod66

文章里没看出这个医院有“经常发生的事”......倒是全国范围内“经常”发生类似的事.....找“原因”...尤其从“内部”找“原因”.....不应只在出事的医院.....

香水百合花

我们已经对各临床科室进行督察,强调落实医院感染控制制度的重要性.一定要吸取别人的教训,减少院感的发生.天津蓟县的事情是我们大家都不愿意看到的.5个小生命呀!

柳荷

又一惨痛的教训啊。医院感染控制，永远如履薄冰。

落花生

“该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全”这在基层多数医院存在，问题的症结到底是什么呢？

xiaolongnv

“不能保证手术安全”？蓟县妇保院在新生儿病区做手术？做什么手术？有些闷纳:L

龙文鞭影

不愿看到的又现眼前，又一起带血的院感！新生儿暖箱啊，我们也有的明天赶快去看看！！！！ 还在新生儿病区何等手术，手术室 干什么？

龙文鞭影

“我院领导很重视,指示医务处 , 护理部协助感控科严查各病区医院感染控制情况.”11#很好的领导啊 ，令众多院感人羡慕了。去我们院长那游说下看看如何？

三把手

“新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求”这不又是西安交大的重演吗？为什么不吸取教训呢？
有新生儿病区的伙伴们赶紧自查喔！！

龙文鞭影

文章里没看出这个医院有“经常发生的事”......倒是全国范围内“经常”发生类似的事.....找“原因”...尤其从“内部”找“原因”.....不应只在出事的医院.....
      够哲学家水平！
老医院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求”，新医院也新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，为什么医院建不成布局及工作流程完全符合环境卫生学和感染控制的要求的医院呢？