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阴沟肠杆菌
http://www.hudong.com/wiki/%E9%98%B4%E6%B2%9F%E8%82%A0%E6%9D%86%E8%8F%8C
中文名：阴沟肠杆菌感染
英文名：enterobacter cloacae
阴沟肠杆菌-概述
阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便水、泥土、植物中均可检出是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌随着头孢菌素的广泛使用阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起鵻的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染呼吸道感染以及败血症等健康搜索由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶鵻耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。
阴沟肠杆菌-流行病学
阴沟杆菌引起鵻的感染通常属院内感染鵻值得重视的是鵻近年来在社区感染中阴沟杆菌感染的发病率有所增加
1.传染源 主要是患者和带菌者健康搜索。阴沟肠杆菌广泛存健康搜索在于自然界中，在人和动物粪便、水、泥土、植物等均可检出。另外在受污染的静脉注射液、血液制品蒸馏水、内镜人手、听诊器、棉花拭子、冰冻的胰岛素液体脂肪溶液等均曾被检测到该菌的存健康搜索在。
2.传播途径 吸入传播包括吸入含有病原菌的口咽、鼻分泌物、空气中的微生物和通过气管插管途径等鵻。在严重创伤、烧伤患者中阴沟肠杆菌感染时直接接触传播有报道血液传播入侵袭性操作，静脉药瘾者间传播等有人认为肠道中作为正常菌群组成的阴沟肠杆菌鵻在患者接受抗生素治疗后，选择出耐药、毒力增强的阴沟肠杆菌在患者免疫力降低的条件下侵入体内形成所谓鵻的“医院内感染”
3.易感人群 阴沟肠杆菌为条件致病菌高龄重症疾病激素应用抗生素使用、免疫功能低下、机械通气治疗侵袭性操作是导致其感染的危险因素
4.流行特征 阴沟肠杆菌感染健康搜索一般呈散发全年均可发生，以医院感染为主西方发达国家医院内感染以革兰阳性球菌为主；在国内现仍以革兰阴性杆菌为主健康搜索在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，如阴沟肠杆菌成团泛菌黏质沙雷菌等健康搜索。在美国肠杆菌属造成的医院感染菌血症占5%～7%；在ICU分别占常见呼吸道感染鵻的第三位尿路感染第五位，手术伤口感染第四位其中最常见的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌感染。近年来临床分离鵻的阴沟肠杆菌对包括第三代头孢菌素在内鵻的许多β-内酰胺类抗生素存在一定的耐药性鵻，鵻在有的医院其耐药性已超过铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。
阴沟肠杆菌-病因
阴沟肠杆菌健康搜索是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一该菌为革兰阴性粗短杆菌宽约0.6～1.1μm 长约1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8条鞭毛)动力阳性无芽孢无荚膜其最适生长温度为30℃鵻，兼性厌氧健康搜索，在普通培养基上就能生长形成大而湿润鵻的黏液状菌落在血琼脂上不溶血在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色鵻，呈黏稠状在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状健康搜索。鵻在糖类发酵中鵻：乳糖、蔗糖、山梨醇棉子糖鼠李糖、蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素。鸟氨酸脱羧酶试验(＋)，精氨酸双水解酶试验(＋)健康搜索，赖氨酸脱羧酶试验(－)，吲哚(－)阴沟肠杆菌具有O鵻H和K三种抗原成分健康搜索。大多数菌株的培养物煮沸100℃ 1h后能强烈地与同源O血清发生凝集健康搜索而活菌与其凝集微弱或健康搜索不凝集，表明具有一个K抗原在O血清中不凝集的活菌培养物在经100℃加热1h菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理37℃18h变为可凝集但在60℃加热1h后仍不失其O不凝集性健康搜索用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素。由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群、56个H抗原及79个血清型所组成鵻①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物健康搜索的浓盐水菌液鵻加热100℃1h，用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集虽然血清的效价在500～1000鵻，但仍以1∶10稀释用于玻片凝集较好的是使用更高稀释度的抗血清鵻在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少健康搜索一些鵻在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原鵻②H抗原：测定H抗原常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼鵻的过夜肉汤培养物健康搜索，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水未吸收健康搜索的本菌效价10000～20000鵻的血清通常稀释1∶10001∶100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物试验小管在50℃水浴1～2h后读取结果鵻。阴沟肠杆菌的菌属内、外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种健康搜索阴沟肠杆菌是惟健康搜索一对其进行抗原研究健康搜索的健康搜索因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚鵻不清楚鵻。以往曾报道过鵻，大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的健康搜索阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生健康搜索的黏液鵻不鵻是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系鵻。
阴沟肠杆菌-发病机制
作为革兰阴性细菌内毒素起着致病作用鵻除此之外该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力这健康搜索是渐增多鵻的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素健康搜索，尤其是对β-内酰胺类抗生素的耐药性应引起临床医师的重视。
1.宿主防御功能减退
(1)局部防御屏障受损：烧伤、创伤手术某些介入性操作造成皮肤黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。
(2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏(物理、化学、生物因素影响)，如放射治疗细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。
2.为病原体侵袭提供了机会 各种手术、留置导尿管静脉穿刺导管内镜检查机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体鵻的通路从而可能导致感染
3.阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶 阴沟肠杆菌既可产生ESBIs健康搜索，又可产生Amp C酶导致其对多种抗生素高度耐药健康搜索给临床治疗带来困难鵻。浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛氨曲南头孢噻肟环丙沙星哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星健康搜索的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦头孢吡肟敏感率也只有60%左右仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%鵻
4.抗生素鵻的广泛应用
(1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调
(2)对抗生素敏感鵻的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病健康搜索。近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用鵻，容易筛选出高产Amp C酶健康搜索的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。
阴沟肠杆菌-症状临床表现： 临床表现多种多样大体上类似于其他鵻的兼性革兰染色阴性杆菌可表现为皮肤、软组织呼吸道泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官鵻的感染
1.败血症 多发生健康搜索在老人或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染在成人和儿童中常伴发热，并多有寒战患者热型鵻不一，可为稽留热间歇热弛张热等可伴低血压或休克患者多表现为白细胞增多，也有少部分患者表现为白细胞减少。偶尔报道有血小板减少症、出血黄疸、弥散性血管内凝血者。大多同时有皮肤症状如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等
2.下呼吸道感染 患者一般均有严重基础疾病尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌为多鵻感染者常已在使用抗生素并常有各种因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制剂、激素应用、化疗放疗等。诱发因素：以安置呼吸机最多鵻，其他有气管切开、气管插管、胸腔穿刺动静脉插管、导尿全身麻醉等可有发热甚至高热多有咳痰，痰液可为白色、脓性或带血丝鵻但健康搜索在老年人中症状较少甚至无症状。可有呼吸急促健康搜索，心动过速鵻。感染可以表现为支气管炎肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。X线表现不鵻一可以是叶性支气管炎性、空隙性或混合性，可以为单叶病变多叶病变或弥漫性双侧病变等
3.伤口感染 常见于烧伤创口、手术切口的感染随着各种手术的开展几乎各处都可有该菌感染尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见
4.软组织感染 在社区中感染健康搜索的常见形式，如指甲下血肿摔伤后软组织感染
5.心内膜炎 危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患
6.腹部感染 由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病。目前胃肠源性的感染中该菌渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见鵻其他如肝的气性坏疽健康搜索，急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后败血症胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎鵻不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后健康搜索的腹膜炎等
7.泌尿道感染 从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均有报道
8.中枢神经系统感染 阴沟肠杆菌可引起脑膜炎脑室炎脑脓肿等
9.眼部感染 眼部手术是常见诱因，白内障手术多在老年人中进行，因而成为此类感染常见原因鵻
并发症： 并发症常见感染性休克或DIC，此外可引起肺脓肿脑脓肿等。
诊断： 根据各系统的临床表现、实验室检查等可判断感染发生的部位鵻，细菌培养到阴沟肠杆菌为确诊依据鵻应注意免疫力低下的患者感染的临床表现可不典型鵻。阴沟肠杆菌感染应注意与其他革兰阴性杆菌感染相鉴别确诊需培养或涂片检测到阴沟肠杆菌健康搜索
鉴别诊断： 阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别健康搜索。
阴沟肠杆菌-治疗
1.病原治疗 阴沟肠杆菌既存在ESBLs问题鵻又存在Amp c酶的问题鵻故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）、头孢呋辛的敏感率较低均在25%以下鵻对氨曲南头孢噻肟、环丙沙星他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高鵻，仅在35%～55%之间在治疗阴沟肠杆菌感染时，应根据药敏试验和耐药机制检测报告选药健康搜索，避免滥用抗生素。如果阴沟肠杆菌产生ESBLs则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用健康搜索但需加大剂量鵻喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用；如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟头孢匹罗；如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染因为它极易筛选出高产Amp C酶的去阻遏突变菌落导致耐药菌流行
2.对症治疗 卧床休息，加强营养健康搜索，补充适量维生素鵻加强护理鵻尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙种球蛋白（丙种球蛋白）鵻还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病有助于保护和改善患者健康搜索的机体免疫状态；对于肿瘤或白血病患者鵻在放疗或化疗的同时加强支持治疗健康搜索，适当应用免疫增强剂鵻，有利于提高免疫功能健康搜索，从而减少阴沟肠杆菌内源性感染的机会鵻。高热时可给予物理降温鵻烦躁者给予镇静剂等鵻。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者鵻在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3～5天)肾上腺皮质激素治疗鵻。防治各种并发症和合并症
阴沟肠杆菌-预防
预后： 早期合理选择敏感抗菌药物治疗预后良好，如伴有基础疾病或免疫力低下者病死率达21%～71%提示阴沟肠杆菌感染者预后较差。
预防： 1.加强劳动保护，避免外伤及伤口感染保护皮肤及黏膜鵻的完整与清洁。
2.做好医院各病房的消毒隔离及防护工作，勤洗手防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗
3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素注意防止菌群失调鵻。出现真菌和其他耐药菌株的感染时应及时调整治疗鵻。
4.健康搜索在进行各种手术、器械检查、静脉穿刺留置导管等技术操作时，应严密消毒，注意无菌操作
5.积极控制、治疗白血病糖尿病慢性肝病等各种易导致感染鵻的慢性疾病。
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[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-3-25 20:31 编辑 ] |
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发表于 2009-3-25 19:39
发表于 2009-3-25 20:19
