我们永久战胜埃博拉了吗？综述全面剖析埃博拉

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我们永久战胜埃博拉了吗？综述全面剖析埃博拉

埃博拉病毒病是一种严重致命性、人畜共患丝状病毒感染性疾病，属于病毒性出血热疾病的一种，以前称为埃博拉出血热。其致病病毒分为 5 个亚种，分别是扎伊尔型、苏丹型、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯顿型。2014 年爆发的西非埃博拉疫情的罪魁祸首就是扎伊尔埃博拉病毒。
病毒通过与感染者体液密切接触进行传播，感染后潜伏期通常为 5-9 天，95% 或以上患者平均在感染后 1-21 天之内发病，感染初期往往不易被察觉，直到出现症状才意识到有可能发生感染。由于患者早期表现不具特异性，故使得临床早期诊断困难重重。人类感染该病毒后死亡率的高低，取决于所感染病毒株亚型以及可获得的对症支持治疗保障如何。
2014 年西非埃博拉疫情是自 1976 年首次爆发埃博拉疫情以来规模最大、程度最为严重的一次，给西非乃至世界都带来了一场浩劫。在抗击疫情的一年多时间里，人们已逐渐探索出埃博拉病毒病的发病特点和防范措施。
英国皇家利物浦大学医院热带医学院高级讲师 Beeching 等为此对埃博拉病毒病相关信息作一综述，就该传染病发病原因、致病机制、诊治预防以及最新研究进展进行归纳总结，为临床防治该病和控制疫情提供帮助。该综述发表在 BMJ 上。
1. 病因及传播途径
目前认为，埃博拉病毒最初是由暴露于感染动物（如蝙蝠和非人类哺乳动物）的体液或组织获得感染的。然而，现在尚未确定该病毒的自然宿主和传染给人类的传播模式。实验室检测病毒宿主模型时显示，蝙蝠和啮齿类动物有可能感染上该病毒，而植物或节肢动物无法获得感染。
动物将病毒传染给人类，可能是通过捕猎动物并食用病毒宿主或受感染的非人类灵长类动物导致的。此外，其他感染途径还包括屠宰、生吃肉类，或误食蝙蝠粪便污染的食品（现已确定三种树栖蝙蝠可充当病毒宿主）。
人际间病毒传播是通过密切接触感染者体液造成的。在疫情早期阶段，重复使用非无菌注射器具是医疗相关病毒传播的主要原因。然而，尽管明知接触感染者风险极大，仍有多数病例是因为密切身体接触或接触患者体液（如汗液、血液、粪便、呕吐物、唾液、生殖器分泌物、尿液和乳汁）发生感染的。
在疾病发作后长达 40 天时间里，可从患者唾液、乳汁、粪便、泪液和精液中分离出埃博拉病毒，由此明确该病毒可能延迟通过性传播感染。患者恢复期时可从尿液样本中分离出病毒，而病毒在体液中存续时长仍需进一步研究。此外，非人类灵长类动物还可能通过呼吸发生感染，但目前尚无证据表明人类可能通过此途径感染。
疫区以外发生埃博拉病毒感染实属罕见，通常是来自疫区的输入病例。发生感染的高危人群包括接触过疫区的旅行者、实验室科学家以及工作时可能接触得到感染动物与污染物品者。
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1976-2014 年埃博拉疫情爆发分布地图（图片来源：美国 CDC）
2. 埃博拉病毒病临床要点总结
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3. 如何识别高危人群？
埃博拉病毒主要通过与感染者密切身体接触进行传播。虽然现在还没有证据表明患者症状发作前具备感染风险，但是延迟诊断会耽误实现患者有效隔离，从而促进了潜在感染在人群接触间的传播。因此，筛查感染病例和及时发现现症感染，对于避免或阻断疫情扩散具有十分重要的意义。
早期诊断取决于识别高危患者。WHO 和美国 CDC 定义埃博拉病例应具备病毒暴露史和临床发病证据（如发热、头痛和肌肉痛），而在当前疫情流行地区，病毒暴露史信息对于协助诊断的意义不大。
病例筛查有助于迅速识别出潜在感染病例、及时实现隔离并开展调查。需要对无症状但有流行病学风险因素的人，依据病毒暴露风险程度进行密切监测（如每天测量两次体温），监测时间跨度为整个潜伏期。这一措施有助于快速识别出现症状者和实现及时隔离。
4. 怎样定义「密切接触」？
如果既往 21 天内没有防护措施情况下接触到了患者体液，那么接触者（包括医护人员和家庭成员）就存在发生感染的风险。简短接触如从旁经过一个人或在医院内走过不构成密切接触。
流行病学危险因素分为高危、中危、低危（但不是零风险）和无显著风险 4 个级别。
WHO 定义的密切接触是指家庭成员同患者在同一屋檐下生活休息，患者发病期间或葬礼上与其有过身体接触，直接触摸到患者体液、衣服或床单，或者（婴儿）由患者进行母乳喂养。
5. 有哪些防抗感染的措施？
表 1. 医务人员防控感染注意事项
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表 2.  疫区生活居民防控感染注意事项
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表 1 和表 2 分别为医务人员和疫区居民列出了感染预防和控制措施。如果基于初筛疑似发生感染，那么有必要立即进行隔离观察，随后开展进一步检查。这对于感染者接受检查期间减少与其他患者和医务人员接触至关重要。直到疑似感染者化验结果阴性方可解除隔离。
6. 个人防护装备使用注意事项
医务人员在照料病患和脱下个人防护装备（PPE）时处于发生感染的高危期，因为在这两个阶段，医务人员有可能不经意间触碰到脸部或防护面罩下的颈部等造成感染。因此，医务人员在使用 PPE 时，应遵循以下基本原则：
①进病区前穿戴 PPE：工作人员进入病区前必须按正确步骤穿戴好 PPE。由于身处病区中时无法再调整 PPE，因而应在进入之前务必确保 PPE 调整得尽可能舒适，且无皮肤暴露在外。穿戴 PPE 过程须在受过训练的人员监督下完成，进入病区前应再次核查穿戴有无纰漏。
②身处病区中时：务必保证时刻处于 PPE 保护之下，以防暴露在可能的感染源之中。工作人员在护理病患的过程中不能再调整 PPE，应定时用含酒精或含氯消毒剂消毒戴手套的双手，特别是在接触过患者体液之后。
倘若该过程中有部分或全部步骤违反了 PPE 使用规范（如手套脱离袖口暴露皮肤、手套破损或针头误伤），医务人员须立即转移至更衣区，对暴露情况进行评估，如有指征应启动医疗机构病毒暴露后应急响应计划。
③出病区脱下 PPE：脱下 PPE 的过程是发生感染的高危阶段，为避免感染应在受过训练的人员监督下、按照规范、在指定区域内完成这一过程。脱下 PPE 的动作必须按正确步骤缓步进行，以减少发生自身感染或其他暴露的可能性。应将正确穿脱 PPE 纳入对医务人员的每日专业培训中来。
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图示为 2014 年塞拉利昂埃博拉治疗中心一名医务人员身着 PPE（图片来源 Chris Lane, Public Health England/WHO）。
7. 如果怀疑埃博拉病毒感染需要采取哪些措施？
应对疑似病例立即进行隔离观察，所有接触该疑似病例的医务人员应穿戴好 PPE。联系该病例密切接触者（家人、朋友和同事）并进行追踪随访。对既往 21 天内有埃博拉病毒暴露史者进行病情监测，为期应覆盖感染潜伏期，每日测量两侧体温，以确保快速识别症状。一旦发作，立即实施隔离。
医务人员疑似感染者应与其他患者一样接受隔离和诊治，直到检测结果确定阴性方可解除隔离。若暴露于疑似病例的体液，应立即用肥皂清洗受累皮肤并用大量清水冲洗黏膜。
对患者家中以及任何可能污染的个人物品（如衣服、床单、餐具和医用物品）进行消毒或处理（通常通过焚烧）。在疫情流行地区，患者家中需喷洒 0.5% 含氯消毒剂。
8. 患者发病时有哪些临床特点？
埃博拉病毒感染初期症状不具有特异性，需与很多疾病进行鉴别诊断。下面从病史、症状和体格检查三个角度分别进行阐述。
（1）病史
对疑似病例进行初步埃博拉感染评估主要着眼于两个因素：一是流行病学风险，如居住地或工作地点、之前到达地、疫区接触史（如既往 21 天到过西非）；二是之前 24 小时内发热史。高危人群包括医务人员、疾病流行地区可能接触到灵长类动物或蝙蝠者、处理高危临床标本者。
详细询问病史有助于明确发生埃博拉感染的风险程度，以及评估发生其他急性发热性疾病的可能。由于归国游客中疟疾仍然是最常见的发热性疾病，所以应对该人群进行疟疾患病评估（如居住、工作或来自疟疾流行区、疟疾药物预防不足或缺乏、流行地停留期未使用杀虫剂或蚊帐保护）。
此外，还需对感染控制风险进行评估。即医生需对确诊病例当前病情程度进行预判，如若患者尚未出现呕吐或腹泻症状，那么该病例传播病毒的风险就有所减低；若该患者已出现不受控制的腹泻症状，那么其传播病毒的风险性就大大增加。
（2）症状
疾病发作时患者典型表现历经三个阶段：起初几天出现非特异性发热、头痛和肌肉痛；随后进入胃肠症状期，以腹泻、呕吐、腹部不适和脱水为显著表现；发作后第二周，患者病情或是缓解恢复或是加重恶化，病情加重者即出现疾病第三期表现，包括重度脱水萎陷、神经系统症状、出血（往往致命性）。
2014 年疫情统计数据显示，患者从出现症状到确诊过程中最常见症状报告如下：发热（87.1％）、疲劳（76.4％）、食欲不振（64.5％）、呕吐（67.6％）、腹泻（65.6％）、头痛（53.4％）、腹痛（44.3％）和不明原因的出血（18％）。
频繁呕吐和腹泻往往提示患者脱水和低血容量，尤其是在病情晚期时。儿童感染者表现症状与****类似；据报道，年幼者更易出现呼吸道（如咳嗽和呼吸困难）和消化道症状，而比****较少发生出血和神经系统体征，不足 4 岁者发热前早期症状更不明显，往往确诊较晚。
表 3.  埃博拉病毒病典型症状一览。
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（3）体格检查
遵照预防隔离程序、使用 PPE 条件下，对病患应行全面的体格检查，旨在排除脓毒症的同时，寻找病毒性出血热的体征（如结膜充血、紫癜样皮疹或其他出血体征）。重要生命体征临床意义如下：
①体温（≥ 37.5℃）：约 90% 患者可出现发热体征，在疫情流行地区出现该体征应提高警惕。病程中体温变化差异很大，致命性感染病情晚期会出现正常体温或低体温。部分患者疾病早期可轻度发热且无其他伴随症状。
②血压：低血压是临终前和休克期的典型体征。由于疫区缺乏测量血压的设备，因此该指标在当地记录并不完全。
③心率：疾病早期可表现心动过缓，致命性感染晚期可呈现心动过速。
④呼吸：呼吸急促伴随心动过速，提示病情加重或感染晚期。该体征更多情况下是由代谢性酸中毒呼吸代偿所引发，而非直接由呼吸系统原因导致的。
其他可能发现的体征包括斑丘疹、出血、呃逆、肝肿大、淋巴结肿大以及神经系统体征。
表 4.  埃博拉体格检查特征
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感染晚期常见多器官功能障碍，包括急性肾损伤、胰腺炎、肾上腺功能衰竭以及肝脏损害。肝炎常见，黄疸少见，血化验结果显示天门冬氨酸氨基转移酶（AST）高于丙氨酸氨基转移酶（ALT）。
晚期常见肾功能障碍，但在初始阶段足够的液体复苏可逆转肾功能变化。疾病早期可能由脱水引起，而疾病晚期可能是弥散性血管内凝血或埃博拉病毒对肾脏的直接损害导致的。
大量出血典型表现在胃肠道（如便血或黑便），通常见于死亡病例。若无外部出血体征，内脏出血易被遗漏。
提示重症感染或病情恶化的体征包括：呃逆、低血压、心动过速、肝肿大、脾肿大、意识不清和癫痫发作。
9. 怎样开展实验室检查？
应严格遵守相关流程规定采集临床标本。埃博拉病毒感染主要确证实验是病毒 RT-PCR 结果阳性。所有疑似病例均应在隔离期间接受该项实验室检查，酶联免疫吸附试验（ELISA）检测结果获取之前 24-48 小时，即可得到 RT-PCR 病毒检测结果。
在西方国家，仅具备四级生物安全水平的区域或国家参考实验室有资格进行埃博拉病毒 RT-PCR 检测。在疫情流行地和部分欧洲国家，部分地区设立有四级生物安全实验室，因而需在样本送抵后 4 小时进行 RT-PCR 检测；患者症状发作后 3 至 6-17 天可通过此法检测血液病毒 RNA。
检测结果阳性提示患者具有潜在传染性，特别是当前表现腹泻、呕吐或出血者。如果检测结果阴性，需在 48 小时内重复检测，因为在疾病早期病毒载量较低而不易检测得到。此外，如果强烈怀疑埃博拉感染，还应重复验证阴性结果以排除诊断（或确定病愈）。体内病毒载量过高与不良预后相关。
是否对患者进行埃博拉病毒检测取决于病史和感染风险性。疟疾仍是疫区居住、工作或旅行者中最为常见的发热病因。如果疟疾快速诊断结果为阳性，应针对疟疾进行治疗，同时警惕双重感染的可能性。对抗疟疾治疗无效患者应考虑埃博拉病毒感染可能性。
10. 如何管理控制感染？
目前，控制感染的主要方法是尽早发现感染、有效实施隔离以及在医院获得最佳的对症支持治疗。而既往发生过疫情的农村贫困地区相应医疗条件差，由于缺乏支持护理资源往往导致病死率较高。
此外，2014 年埃博拉疫情期间，虽然发达国家如西班牙、意大利、瑞士、德国、法国、挪威、英国和美国，为输入病例可提供综合护理如 ICU 器官支持等，也时有病例发生死亡。究其原因，还是因为缺乏有效的针对性治疗。
现对于将晚期和预后不良患者转送至 ICU 是否可行尚存争议，有人认为 ICU 本是发生院内感染的高风险区域，这样做不太合适。然而，无论如何，对疑似感染（未确诊）病例未能提供完善的支持护理，势必会对这部分病人疏于管理。当地医院应考虑在转送至 ICU 前及转送后如何管理疑似病例。
11. 隔离和防控感染措施
发现疑似感染的高危患者应立即隔离，单间配备有个人卫生间。所有参与诊治的医务人员必须遵守规定流程穿戴好 PPE，所有污染物品（如衣物、床单等）应视作潜在传染源。
采集实验室检查样本（埃博拉病毒 RT-PCR 检测、全血细胞计数、血清肌酐和尿素、肝功能检查、动脉血气分析、凝血功能检查、血培养以及其他病原体检测如疟疾）时，应严格依据当地和国家相关规范进行和转运。
有必要选择性地采集临床样本，以降低实验室工作人员和其他医务人员发生感染的风险。可早期血管置管（如果可能）以便于采血和补液，同时将针刺损伤降至最低。
12. 补液和平衡电解质治疗
因为患者常表现为呕吐和腹泻，所以极易出现脱水和低血容量。对于缺乏体征监测（体温、呼吸、心率、血压和出入量）资源匮乏的医疗机构而言，上述表现往往是高病死率发生的主要原因。
对于可进食的、脱水不严重者予以口服补液；对于严重者行静脉补液治疗，补液量依据临床检查（脱水程度、休克征象）和液体丢失量（腹泻或呕吐量）决定。对于发热伴随腹泻患者，需要进行大量补液治疗（>10L/ 天）。
有床旁检测条件的机构，可每日对患者电解质水平进行监测，根据生化指标变化及时调整补液方案；高乳酸水平是提示低灌注的可靠指标，可用于指导液体复苏；无尿患者若液体复苏无效，可行肾脏替代治疗（尚无临床试验数据证实其有效性）。
13. 对症治疗
对症处理措施可依据以下治疗策略：
（1）发热和疼痛：首选扑热息痛治疗，更严重的疼痛适用阿片类止痛药（例如吗啡），应避免使用非甾体类抗炎药（包括阿司匹林），因为有增加出血和肾毒性的风险。
（2）恶心和呕吐：建议口服或静脉给予止吐药（如昂丹司琼和甲氧氯普胺）。
（3）胃烧灼感、吞咽困难及上腹痛：使用抑酸剂或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）可能有效。
（4）癫痫发作：尽管少见，但晚期患者可出现此症状，会增加医务人员因接触患者体液而发生感染的风险。必须及时发现并纠正一些促发因素如高体温、灌注不足和电解质紊乱。可使用苯二氮卓类阻断癫痫，静脉给药不便可肌注或直肠给药。反复癫痫可使用抗惊厥药（如苯巴比妥）。
（5）骚动不安：尽管少见，晚期感染可出现此症状。究其原因，有可能与脑病或病毒对大脑的直接损伤有关。恰当时机使用镇静药（如氟哌啶醇或苯二氮卓）有助于镇定躁动、避免医务人员发生针头误伤。
（6）脓毒症和感染性休克：遵循细菌性脓毒症诊治规范处理。送血培养后第一个小时内予以广谱抗生素（如头孢曲松、哌拉西林 - 他佐巴坦或美罗培南）、快速静脉补液同时评估复苏反应、恰当的气道管理和氧供、最好置入尿管监测尿量。此类患者使用广谱抗生素的原因，主要是针对肠道微生物移位感染，但尚缺乏证据支持。感染患者行安全血培养较困难。
对初步复苏无反应患者，应考虑予以强心剂处理，最好在 ICU 通过中央静脉导管给药，同时通过有创性监测更积极地纠正体液丢失、电解质和酸碱失衡。
此外，还应检测疟疾并进行抗疟疾治疗。在疫情流行区，埃博拉诊治中心里所有患者都应常规进行疟疾诊治。
14. 患者预后如何？
埃博拉临床自然病程长短取决于感染病毒亚型和所获得支持治疗水平不同而异。致死性最强的是埃博拉扎伊尔病毒亚型，据报道其病死率高达 90%；而 2014 年西非疫情病死率在 60%-70％。多数资源匮乏的医疗机构支持治疗水平低，故病死率高；资源充足医疗机构病死率和低于 40%。
其中，年幼儿童（＜5 岁）和 40 岁以上****死亡率高于青少年和年轻人。孕妇感染者流产率高、死亡率高。
死亡病例往往出现临床体征时期较早，死因多为休克和多器官功能衰竭，通常在症状发作后 6-16 天出现；痊愈者发病时仅表现为数天发热，通常 6-11 天左右病情好转。机体高病毒载量与不良预后相关；而生物标志物能否成为预后指标还需进一步研究。
15. 病情恢复期特征
患者渡过感染第二周危险期后，存活机会在 75% 以上。出院指征包括：患者可自行走动、生活自理、无严重症状（如腹泻、呕吐或出血）、间隔 48 小时两次 RT-PCR 埃博拉检测结果阴性。
幸存者恢复期常表现乏力、体重减轻、牵涉性关节痛、皮肤脱屑和一过性脱发。恢复后期还可出现一些不常见表现，包括葡萄膜炎、睾丸炎、脊髓炎、腮腺炎、胰腺炎、肝炎、精神病、听力减退和耳鸣。这些临床表现病因未明，可能与免疫机能有关。
幸存者可能对同一埃博拉病毒亚型具有终身免疫力，因此，这样患者对于感染活跃期患者而言为无价之宝。
16. 对恢复期患者建议
对恢复期患者宣教可能出现的长期并发症，患者出院后无需特殊监测，但可能会要求符合条件的痊愈者在出院后 28 天捐献血液，以供感染活跃期患者治疗之用。
应提醒男性患者痊愈后三个月内使用避孕套预防性传播感染的重要性；女性患者应注意感染期不要进行母乳喂养；感染幸存者和死亡患者遗孤可能会面临社会排斥与歧视，之前爆发的疫情中曾有过大量相关心理障碍的报道，2014 年埃博拉疫情中该问题变得日益严重。
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禅静思语

在与埃博拉疫情斗争了一年多时间，终于认清了埃博拉病毒病的真实面目及防控策略。病毒侵袭人类不断变换者角色，继埃博了之后，mers来袭，新的战斗又开始了。

松江卫生服务站

如何管理控制感染？
目前，控制感染的主要方法是尽早发现感染、有效实施隔离以及在医院获得最佳的对症支持治疗。而既往发生过疫情的农村贫困地区相应医疗条件差，由于缺乏支持护理资源往往导致病死率较高。
此外，2014 年埃博拉疫情期间，虽然发达国家如西班牙、意大利、瑞士、德国、法国、挪威、英国和美国，为输入病例可提供综合护理如 ICU 器官支持等，也时有病例发生死亡。究其原因，还是因为缺乏有效的针对性治疗。

现对于将晚期和预后不良患者转送至 ICU 是否可行尚存争议，有人认为 ICU 本是发生院内感染的高风险区域，这样做不太合适。然而，无论如何，对疑似感染（未确诊）病例未能提供完善的支持护理，势必会对这部分病人疏于管理。当地医院应考虑在转送至 ICU 前及转送后如何管理疑似病例。

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