韩启德谈医疗颠覆性认知。

佳蕙淼淼

韩启德颠覆医疗认知
在近日举行的中国科协年会上，全国政协副主席、中国科协主席韩启德作了《对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考》的报告，报告中关于普通人体检有没有意义、高血压是否该接受治疗以及癌症筛查是否有效等问题备受关注。
“我今天会谈一些颠覆性的意见。”韩启德一开始就特别声明，其报告仅限于学术，但谈到的观点均有严肃的科学论文注明和依据。他同时表示，这些只是“一家之言”，“只提供一个侧面，不是全面”。
A 高血压是病吗，得了高血压是否该接受治疗
韩启德：高血压只是危险因素，当前干预的实际结果是，绝大部分干预没有任何效果，其中有些人反而使健康受到损伤
韩启德在报告中首先提出了三个问题：高血压是疾病吗？高血压需要治疗吗？如果你得了高血压，你会选择治疗吗？
在提出第一个问题后，韩启德自问自答：“不是，高血压只是危险因素。”他说，疾病是指人体在一定条件下，由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。疾病必须要有劳动能力受到限制或丧失，并且出现一系列临床症状，而大多数高血压病人没有这些情况，因此它不是疾病，是危险因素。
研究显示，对高血压患者进行降压治疗，可以降低25%~30%的心脑血管疾病发生风险。但如果把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢？拿我国40岁以上的高血压人群来看，10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果，最高15%，也就是100个高血压病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率为10%，降低30%，100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压，只有4-5个人是受益的，他们还可能存在药物的副作用，加上药物的经济负担。
报告还指出，之所以仍有人会坚持对较小发生率的疾病干预治疗，主要是不确定自己究竟属于那1%的人群还是那99%。
B 癌症筛查是否有效
韩启德：要根据不同情况决定是不是做筛查，像食管癌、乳腺癌，肿瘤发生非常快，去检查也没有用，因为一旦发现已来不及了
韩启德还谈了几种癌症筛查的情况。
一、前列腺癌。美国人发现了一个非常好的指标，就是前列腺癌的抗原组织，前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA，上世纪80年代中期以后被广泛应用，现在很多发达国家包括日本都作为普查的指标。美国有一个研究，76000例病人，55-74岁的男性，一半人每年测一次PSA，一半人不做检查，结果怎么样呢？筛查组中发现前列腺癌的每1万人里有108个人，对照组只有97人，前者增加了12%，也就是说PSA筛查以后发现（前列腺癌）的病人增加了。但是13年以后，这两组中死于前列腺癌的人没有任何差别。欧洲也做了一个研究，发现做PSA筛查四年的人，前列腺癌发病率是8.2%，不做的只有4.8%，但这两组的死亡率由于做了PSA下降了20%，这意味着什么？前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4，下降20%，就是说两组之间实际死亡率只有千分之0.73，也就是每筛查1409个人，才能减少1例死亡。而根据发病率的差，每筛查1409个人，能够多查出49例病人，其中48个人是过度症状。
二、甲状腺癌。甲状腺癌症患者现在包括我们国家也越来越多，而据美国、澳大利亚国家统计，他们的病人2012年比1975年增加了3倍，但同时期，甲状腺癌的死亡率却没有明显差别。再来看肺癌，美国做了45万人的研究，做各种筛查和不筛查比较，发现每年做两次以上高频度的X胸片检查，肺癌死亡率反而增高。再把做胸片加做痰细胞检查和单独胸片检查比较，死亡率似乎降低，但没有显著性差别。
三、加拿大曾有一个研究发表在英国医学杂志上，认为美国建议40岁以上的女性每年接受一次***钼靶X线检查，来早期筛查乳腺癌是没有用的，因为做了八九万的人，检查和不检查各半，最初五年发现病例增加了27%，死亡率没有变化。有一部分人已经随访到25年，发现发病的检出率增加了3.8%，死亡人数也是没有影响的。也就是说，查钼靶X线是可以查出更多的病人，但对死不死于乳腺癌是没有意义的。当然，美国和一些其他国家表示强烈的质疑，因为美国、瑞典和其他国家都有研究表明，去筛查钼靶X线乳腺癌十年死亡率最多能够降低30%。即使如此，从绝对死亡率来看，人群死亡率只是从千分之3.3降到了千分之2.3，就是每年每筛查1000个人可以减少1个人死于乳腺癌。1975年到2005年美国5种癌症诊断率和病死率，诊断率每一种癌都是大幅度增高，但死亡率1975年和2005年相比都没有显著差别。
韩启德把癌症分为以下几类，一类肿瘤发生非常快，比如食管癌、乳腺癌，老百姓去检查是没有用的。为什么？一旦发现已经来不及了，治疗也要死。还有一种是缓慢的进展，比如结肠癌、子宫颈癌，这种筛查效果好一些，因为人在早期症状出现以前还有相当一段时间是可以查出来的。
人们最好要根据不同的情况决定是不是做筛查，比较可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤绝大部分是停滞发展型，但是它也有少数是进展期和渐进期，所以也害得我们都害怕，都得去检查。
C．做常规体检有意义吗
韩启德：研究显示，除老龄人，做不做健康体检对死亡率没有影响，体检筛查更应针对高危人群。
针对这个问题，韩启德说，有一个荟萃研究，16项研究合在一起，研究对象有18万人，结果发现做不做健康体检（除去老龄人），对死亡率并没有影响。
他说，疾病筛查无非是几个结果：一是检查出是正常的，二是查出来有怀疑症状的。如果查出有病，两种情况，其中一种是过度诊断，就是治好了，把甲状腺癌切掉了，非常感谢医生，“多亏了早发现”，是真有帮助的。所以所有的人，不管做出什么检查结果，都会鼓励他进一步去检查。
韩启德就此给出的建议是，有一个原则，针对低概率事件要做出合理的决策，以此来提高不管是危险因素还是筛查干预措施的效率。
一是要加强研究，去寻找刻意性更高的疾病易感性标记来缩小筛查范围和干预范围，“有些人不太可能就别查了，有些我们把它更局限到高危的人群来查”。
二是多种危险因素进行综合分析。主要针对危险基数程度比较高的人群采取干预措施。比如10年死亡率30%，去干预降了30%的话，100个人里面就有9个人可能受益，如果降了15%，只有4-5个人是受干预的。
三是采取更加安全、更低成本、更加有效的适应经济社会发展的干预方式。比如以前检查子宫颈癌，对育龄妇女做宫颈细胞图片效果很好，而对于一些中国女性乳腺癌患者，其实做超声比X线更好。
韩启德说，要摆正医疗的定位。医疗对人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。
每一个国家能够花于医疗的钱不一样。医疗的费用如果说在比较小地解决基本医疗问题的时候，疗效是非常好的。如果用在后期临床晚期病人，花很多钱，疗效是很差的。拿受益的人数来说，把钱用在后面这一块，受益的人数只有这么一点点，同样的钱如果用在基本医疗上，获益的人数就可以有那么多。所以，我们要把这个钱用到最合理的地方去，针对疾病筛查和危险因素的控制，我认为必须要有大的改变。
我们现在的医疗出了问题，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛，不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。在宗教强盛科学幼弱的时代，人们把魔法信为医学；在科学强盛、宗教衰弱的今天，人们把医学误当作魔法。
（该文刊登于2014-06-10 02:02:36　来源: 青年时报）

县中医院

很好的分析，学习了，也很有道理扫。

玉石

正确认识疾病，避免过度医疗。

春语

   很好的分析，谢谢老师分享，人们要正确认识疾病，避免过度医疗。