关于省略版病程记录与院感病例诊断的关系

nimc123

      现在很多临床医生写病程记录就像写回忆录，那些记录都是几天后甚至更长时间后才写的，有关病人感染的细节可能忘记了，或者有意忽略了，这样对于院感的诊断来说是比较困难的！同时，临床医生为了科室和自己的所谓声誉，尽量不报院感，所以对于病人的感染表现往往不写或写得不多，令到院感工作人员难以作出诊断。
      对于这样的情况，大家有什么好的主意，都拿出来晒晒吧！

梦瑶

      很多病程记录是医生写的回忆录，其实说回忆录还算是好的了，最少他可以回忆，有的简直就是在编写，因为两周甚至更长时间才写。
     查漏报：1、体温的变化；2、各种检查结果；3、看医嘱（使用的药物、做过什么特殊治疗等）；4、护理记录（一般护理记录书写都比较及时）

老兵新传

    的确如此,我刚从病房回来，是看望一位蛛网膜下腔出血浅昏迷的病人，我和她的主管医生谈了病人可能发生的感染，和相关症状、体征及辅助检查的观察与及时提取，医生对我说，有感染迹象就一定要报吗？这会不会使我们的感染率过高？我们的名声也不好听，这样的感染率很高，我们不能都报。
       确实，我们不去现场看，很多信息是无从获取的：医生的忧虑也不能说没有道理。这些天审阅出院病历，部分病历看似有感染，但依据就是不足，很做难。
       医生说他们也难：要记的太多，要做的也太多 ，还要应对这样那样的检查，只能粗粗而记。
      护士说，顾写，顾不上做，天天不能按时下班，说到加人，回答谁来养活？
      看看，想要份相对全些的病历，会引来如此多的回复，无奈！

星火

前瞻性调查可能减少对病程记录的依赖？那就需要250张床一个监控师，还需要合格的细菌室，或HIS系统等，强调时效性，最好当天反馈感染信息，当天采取预防和控制等。。。

阳光

临床医师配合程度差的话，即使在做前瞻性调查，也收效不大。医师对于提出的建议，表面上答应行动上却不支持，该做的检查还是不做。对于提出的疑问，百般辩解，于是似乎就成了老鼠与猫的游戏。。。

nimc123

原帖由 阳光 于 2009-3-19 14:54 发表

                               
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临床医师配合程度差的话，即使在做前瞻性调查，也收效不大。医师对于提出的建议，表面上答应行动上却不支持，该做的检查还是不做。对于提出的疑问，百般辩解，于是似乎就成了老鼠与猫的游戏。。。

实际上很多时候都是这样！有时候阻力不单是来自于临床医生，更大的阻力有时候是来自于科室主任！除非是临床医生主动报院感病例，否则他们会千方百计在病程记录上做“手脚”，相关的辅助检查不做，把关键的感染细节漏掉，尽量的少报病例。

清丽幽妙

的确如此啊!这样的局面何时才能扭转！

禾女玉兔

原帖由 梦瑶 于 2009-3-19 11:12 发表

                               
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      很多病程记录是医生写的回忆录，其实说回忆录还算是好的了，最少他可以回忆，有的简直就是在编写，因为两周甚至更长时间才写。
     查漏报：1、体温的变化；2、各种检查结果；3、看医嘱（使用的药物、做 ...

“查漏报：1、体温的变化；2、各种检查结果；3、看医嘱（使用的药物、做过什么特殊治疗等）；4、护理记录（一般护理记录书写都比较及时”非常好并很实用的工作方法:handshake

西北耗子王

实际工作中确实存在这样的难题，我们的做法是找主管医生解释发热、血象高、使用抗菌药物的理由或原因，同时灌输一些院感知识、病原学检查必要性及好处等。