乙肝、丙肝以及 HIV 感染妇女的产前侵入性操作指南

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2015-05-05 19:26 来源：丁香园 作者：陈竹筠
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为了回顾乙肝、丙肝以及 HIV 感染妇女产前侵入性操作的风险，加拿大遗传协会、传染病协会以及妇产科医师监管协会共同发布了最新临床实践指南。
指南分级依据：

                               
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并根据以上证据评估做出以下建议：
1. 对于感染乙肝、丙肝以及 HIV 的妇女，尽量使用非侵入性操作进行产前风险评估，尽量使用高灵敏度及低假阳性率的检查，如血清学检查联合（或不联合）胎儿颈部透明带检查、超声检查及非侵入性分子产前检查（III-B）。
2. 对于感染乙肝、丙肝以及 HIV 的妇女进行羊膜腔穿刺检查，必须严格防止针尖靠近或穿破胎盘（II-2B）。
3. 对于其他风险和获益未知的侵入性操作，使用前必须仔细评估（III-C）。
4. 乙肝表面抗原阳性的母亲其新生儿因羊膜腔穿刺，乙型肝炎感染率上升至 1.4%；而乙肝 e 抗原阳性的母亲其新生儿感染率高至 16%。虽然两类人群中新生儿感染率并无统计学差异，但若母亲已知乙肝 e 抗原阳性，需更谨慎地评估羊膜腔穿刺的风险（II-2A）。
5. 丙肝感染妇女行羊膜腔穿刺术并未有显著的病毒传播可能，但需告知这类患者其病毒传播的可能性（II-2C）。推荐进行更多的此类研究（III-L）。
6 .  HIV 感染妇女行羊膜腔穿刺术并未有显著的病毒传播可能，尤其在病毒滴度测不到时，但仍需告知此类患者数据的局限性（II-2B）。
7. 未接受抗病毒治疗的妇女行羊膜腔穿刺时，其病毒传播可能性更大。情况允许时，应在侵入性操作之前进行抗病毒治疗至未测出病毒滴度。其他病例需根据传染性疾病的特殊性，由医师做个体化治疗（III-B）。
本指南旨在指出乙肝、丙肝以及 HIV 感染妇女由产前侵入性操作导致的宫内感染（垂直感染）的风险，以便产科医生更好地征询病人的意见。
羊膜腔穿刺及风险评估
对于感染乙肝、丙肝以及 HIV 的妇女，非侵入性检查如血清学检查联合（或不联合）颈部透明带检查、超声检查等能为其是否存在染色体异常提供较好的风险评估依据。最佳的诊断方法应使假阳性率保持最低。而无论是乙肝、丙肝或者 HIV 感染，进行羊膜腔穿刺时都未显著增加垂直传染几率。无上述慢性感染的妇女使用 NIPT 也可基于此类依据。
与未经侵入性操作相比垂直感染率明显增加的妇女（如未经抗病毒治疗的 HIV 感染妇女），在告知其检查的适用性和局限性后应首先考虑使用 NIPT 。与传统检测方法（如血清学筛查或妊娠初期筛查）相比， NIPT 在高危人群中筛查 13、18或 21 三体异常中有高灵敏度（接近100%）及低假阳性率（约1%），其低假阳性率可减少羊膜腔穿刺的例数。
目前， NIPT 并未作为筛查染色体异常的常规检测，而是作为初筛异常患者的再次检测，也常作为优于侵入性检查的二级检测及年龄、妊娠史支持的高危人群检测。而普通人群 NITP 检测结果有限，慢性病毒感染或抗病毒治疗人群 NITP 适用性并未研究。
对于感染乙肝、丙肝和/或 HIV 的妇女计划进行羊膜腔穿刺检查，必须严格防止针尖穿破胎盘。因为缺少此类人群替代羊膜腔穿刺技术的证据，故该指南着重关注此项操作并提出以下建议：
1. 对于感染乙肝、丙肝和/或 HIV 的妇女，尽量使用非侵入性操作进行产前风险评估，尽量使用高灵敏度及低假阳性率的检查，如血清学检查联合（或不联合）颈部透明带检查、超声检查及非侵入性分子产前检查（III-B）。
2. 对于感染乙肝、丙肝和/或 HIV 的妇女进行羊膜腔穿刺检查，必须严格防止针尖靠近或穿破胎盘（II-2B）。
3. 对于其他风险和获益未知的侵入性操作，使用前必须仔细评估（III-C）。
乙型肝炎
妇女产前检查中，乙肝患病率达 0.34% 至 1.1%。未接受免疫预防的乙肝表面抗原阳性妇女垂直传播率约为 15%，而表面抗原及 e 抗原均阳性者可高达 90%。经适当的免疫预防，表面抗原阳性者垂直传播率下降至 1.5%，表面抗原及 e 抗原双阳者降至10%。有 115 例使用了遗传学羊膜腔穿刺术的表面抗原阳性妇女，其中大多数羊膜腔穿刺术均极力避免经胎盘入路，所有的婴儿均接受乙肝病毒预防接种及出生时免疫预防，其总垂直传播率为 2.9%。此预防失败率与未经羊膜腔穿刺者感染率相似。
在另一研究中，3 名接受羊膜腔穿刺的 e 抗原阳性母亲的婴儿（30%）出生后出现血清抗体阳转，而未接受穿刺者有 14% 的婴儿出现阳转（P >0.05）。这一结果显示，经羊膜腔穿刺导致胎儿乙肝病毒感染率低。但由于 e 抗原阳性者传染率可能更高，故孕妇 e 抗原是否阳性对于评估风险有一定指导作用。
无有关此类人群使用其他产前侵入性操作（如 CVS 或胎儿血检测）导致垂直传播或评估产前预防性策略（如乙型肝炎人免疫球蛋白和抗病毒治疗）的报道，故本指南做出以下建议：
乙肝表面抗原阳性的母亲其新生儿因羊膜腔穿刺，乙型肝炎感染率上升至1.4%；而乙肝 e 抗原阳性的母亲其新生儿感染率高至16%。虽然两类人群中新生儿感染率并无统计学差异，但若母亲已知乙肝 e 抗原阳性，需更谨慎地评估羊膜腔穿刺的风险（II-2A）。
丙型肝炎
人群中丙肝患病率较高，育龄期妇女患病率约为 1% 至 2%。一项哥伦比亚研究报道，妊娠人群中 HCV 感染率约为 0.9%，但只有一半妇女可检测到。而在加拿大联邦监狱系统，其妊娠妇女患病率为 40%，苏格兰产前诊断为 0.6%，垂直传播率约为 5% 至10%。垂直传播的确切时机尚不明确，但择期剖宫产分娩并不能阻断其传播。在合并活动性肝病、高 HCV RNA 滴度（高于106/mL）及合并 HIV 感染的妇女中，垂直传播风险明显增加。
少量研究报道了HCV 感染妇女羊膜腔穿刺术的应用。一项研究报道，22例在妊娠4个月时接受羊膜腔穿刺的妊娠妇女（中位年龄39岁）中，16例血清学 HCV RNA 阳性。其羊水标本经聚合酶链反应检测 HCV RNA ，在这16位病毒血症的妇女中，只有一位羊水标本阳性，且存在胎盘前置的情况。出生后再次检测，包括羊水标本阳性病例在内的所有婴儿，均未检测到 HCV RNA 阳性。
总的来说，丙肝感染妇女接受羊膜腔穿刺并不显著增加垂直传播率，但必须告知患者并无大量证据支持本结论，并结合其他影响因素做出临床决策。尚无有关其他产前侵入性检查如 CVS 或胎儿血检测的有关研究，故本指南做出以下建议：
丙肝感染妇女行羊膜腔穿刺术并未有显著的病毒传播可能，但需告知这类患者有一些研究证实了病毒传播的可能性（II-2C）。推荐进行更多的此类研究（III-L）。
人类免疫缺陷病毒
妊娠人群 HIV 感染率随观察人群而多变，哥伦比亚的患病率为 0.03%，而在美国一些内陆城市其患病率高达 1.5%。艾滋临床试验组076号研究确定，其垂直传播率为26%，产前、产时、产后接受齐多夫定治疗者传播率可降至8%。目前，多数HIV阳性妇女均接受 cART 检测，使其垂直传播率降至不足1%。
专家建议，对于接受 cART 的 HIV 阳性患者应避免使用羊膜腔穿刺，尤其当患者病毒载量低的时候更应避免。并且，在考虑侵入性检查之前，更推荐使用非侵入性检查。López 和  Coll 认为，羊膜腔穿刺前两周使用 cART 可提供充足的减少垂直传播的治疗依据，而其他方法则需等待病毒载量测定后再施行。这些影响因素应结合传染病专家及产科医生的意见，综合作为考虑抗病毒治疗。
Somigliana 等人报道，3 名及 4 名妇女在 cART 同时分别接受了 CVS 及脐带穿刺术，无一病例出现垂直传播情况。但由于资料局限性，在可使用羊膜腔穿刺术时，此类侵入性操作并不推荐使用。据此，本指南做出以下建议：
HIV 感染妇女行羊膜腔穿刺术并未有显著的病毒传播可能，尤其在病毒滴度测不到时，但仍需告知此类患者数据的局限性（II-2B）。
羊膜腔穿刺时羊水污染的风险
羊膜腔穿刺时孕妇外周血污染胎儿羊膜腔十分常见。一项由 Giorlandino 等人所做的研究报道，20 名妇女在首次羊膜腔穿刺后两周，因细胞培养污染而接受二次羊膜腔穿刺。这 20 例患者的羊水中均有孕妇外周血污染物（有红细胞及血红蛋白聚合物）。而以其第一次接受羊膜腔穿刺后作为对照，并未观察到羊膜腔内有孕妇外周血污染物。若合并有前置胎盘，其羊水内孕妇外周血含量显著增加。
总而言之，乙肝、丙肝和/或 HIV 感染妇女产前侵入性操作对于垂直传播的影响尚缺乏有力证据，故有高灵敏度及低假阳性率的非侵入性检查可用来减少羊膜腔穿刺的例数。
研究表明，羊膜腔穿刺对感染乙肝和丙肝妇女垂直传播率的影响并未显著增高，相反，未接受 cART 的 HIV 感染妇女，羊膜腔穿刺所致垂直感染率增高。接受 cART 至少2周的 HIV 妇女，羊膜腔穿刺所致垂直感染率可忽略不计。并且，必须严格防止进行羊膜腔穿刺时针尖穿破胎盘。

玉石

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