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手卫生是预防和控制医院感染散发和暴发的重要因素。为了进一步规范我院医务人员手卫生行为，降低与预防外源性感染，提高医疗质量，保障患者就医安全和医务人员的身体健康。2014年1月份，医院感染管理办公室开展了“提高医务人员手卫生依从性”PDCA活动项目。通过找问题、找原因、找要因、定计划、实施计划、评价结果的PDCA模式，历时6个月，顺利完成了PDCA项目，并在全院PDCA项目评选大赛中获得了三等奖。 一、项目实施计划： 1、发出倡议书，在全院范围内发起了征集手卫生志愿者活动。 2、修订医务人员手卫生标准操作规程、手卫生管理制度、手卫生质量考核标准。 3、运用头脑风暴法、鱼骨图分析造成手卫生依从性低的原因。 4、制定手卫生依从性调查表，对医务人员进行手卫生依从性问卷调查。 5、汇总分析问卷调查结果，运用五问法分析查找引起手卫生依从性低的根本原因。 6、制定本次活动目标值和测量方法：采用手卫生现场调查的主动监测方法，使我院平均（临床医技）医务人员手卫生依从性目标值由原2013年度的34.90%提高至今年的56.54%。 二、项目实施过程： 首先，开展了以“健康从手开始”为主题的“手卫生质量月活动”，在全院范围内发出倡议书，广泛征集手卫生志愿者。举行了隆重的手卫生志愿者授章仪式，院领导亲自为275名志愿者的部分代表配戴志愿者徽章，行政、临床、医技科室分别推选1名代表进行表态发言。医院感染管理办公室主任刘萍现场对全院中层干部的手卫生互动实践培训。通过志愿者的表率引领作用大力宣传手卫生知识，带动科室工作人员及患者、家属主动执行手卫生，推动了科室医护人员手卫生依从性的持续改进。 其次，4月8日“世界卫生日”、5月5日“世界手卫生日”，联合门诊部举行了手卫生宣传活动。设计制作了手卫生宣传展板、手卫生、手卫生宣传图片等，利用宣传展板、显示屏、手卫生执行提示贴等方式广泛宣传手卫生知识，营造良好的手卫生氛围。 第三，开展手卫生知识培训活动。利用晨会或科会时间，由感染办工作人员逐一下科室对所有临床医技科室进行现场“六步洗手法”互动培训。 第四，制定了手卫生理论与操作考核标准，对护师以下职称的护理人员以及2013年6月份以后上岗的医师共计182名医护人员进行了手卫生理论及操作考核。 第五，制定了手卫生依从性调查表，感染办工作人员逐一下科室在医护人员不知晓的情况下采用蹲点直接观察的方法对医护人员洗手或手消毒的正确性、执行手卫生指征的情况进行调查。 最后，制定并按照“手卫生质量月先进科室考评标准”，从各部门洗手设施的配备情况、医护人员手卫生依从性高低、理论实践考核成绩、质控小组手卫生知识培训、科内手卫生依从性调查及督导情况等五个方面进行综合考评、打分，对表现突出的9个科室按临床组、医技组设立一、二、三等奖进行了表彰奖励，颁发了奖牌、奖品，本次奖品为干手纸巾和速干手消毒剂。 三、项目结果评价： 1、通过“利用PDCA循环管理模式提高医务人员手卫生依从性”，临床医技科室医护人员平均手卫生依从性从2014年前的34.9%提高到了45.5%，依从性提高增长率30.4%；重点部门（新生儿室、重症监护室、血液净化室等）医护人员手卫生依从性已接近等级医院评审A级要求值（95%）。 2、随即抽测54名医务人员进行“六步洗手”，洗手正确率达95%，提升20%；细菌检测合格率达98%。 3、洗手设施在原有基础上不同程度的得到了改进。全院各洗手区域均配备了洗手液；医院感染管理重点部门如手术室、新生儿室、重症监护室、导管室、血液净化室、产房、口腔科等部门配备了干手纸巾、速干手消毒剂；治疗室、换药室、医办室、护办室、病区走廊、门诊诊室、治疗车、治疗盘、监护室均每车（每床）配备速干手消毒剂。 四、体会： 将PDCA循环管理模式运用在医院感染管理中，可以提高专职人员运用科学工具如鱼骨图、柏拉图、五问法等去分析问题、解决问题的能力，科学计算目标值、现况值、改善重点等方法避免了拍脑袋想问题、定目标的简单思维，对提高专职人员医院感染执行力起到促进作用。同时开展手卫生质量月活动及发挥手卫生志愿者的模范引领作用对营造医院感染文化氛围能起到推动作用，是一次创新和尝试。
照片1：手卫生质量月动员及授章大会
照片2：志愿者代表发言
照片3：监护室护士执行手卫生
照片4：手卫生先进科室进行表彰 作者：陕西省第二人民医院医院感染管理科 刘萍 姜改宁 原帖链接：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... 9f3f21e7e4e1e69a#rd
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发表于 2015-5-5 13:34