本帖最后由 胡杨 于 2015-8-12 18:06 编辑
通报案例如下:
1. Southern Nevada Health District. Health District distributing patient lettersfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps53C.tmp.jpg
注:2011年某泌尿科诊室,一次性注射器重复使用病人投诉通告100余人,是否感染未知。
注:2011年,某儿科诊室重复使用一次性注射器进行流感疫苗注射投诉。 注:2010年某疼痛门诊,给病人使用过的注射器插入药液瓶,而污染的药液再次使用于其他病人。虽然注射器在一次性使用,但多人重复使用污染的药液,而感染HCV事件相继涉及2000余人。 注:2010年某卫生所(Heath Fair )进行病人血糖检测,使用同一个手指采血针给50余人采血。 注:2010年某门诊放射科,医务人员不戴口罩进行脊髓注射,单剂量药瓶的药液多人使用,导致病人感染链球菌脑膜炎。 注:2009年某抗过敏诊室选择的皮肤消毒剂不当(苯扎氯铵),并且错误的稀释消毒剂,使用污染了脓肿分枝杆菌的反渗水稀释苯扎氯铵消毒液,导致注射部位分枝杆菌皮肤软组织感染脓肿。 注:2009年某血液肿瘤诊所,单剂量药瓶与输液多人使用,在药品调配区处理血液,感染HBV事件涉及到2700人。 注:2009年某疼痛门诊,注射器重复使用,单剂量药品多人使用,脊髓注射不戴口罩,导致110人金葡菌感染的败血症,脑膜炎,硬膜外或骶骨前脓肿。 注:2009年某初级保健诊所,由于多剂量药品处置不当,未按照生产商要求现用现配,在病人区域调配,操作未执行手卫生,医疗设施清洁消毒不当,导致多发金葡菌的联合感染。 注:2008年某心脏病诊所,违规一次性注射器重复使用,感染HCV事件波及1205人。 注:2008年某疼痛康复诊所,单剂量药品多人使用,操作前手卫生不当,注射部位消毒不当,导致肺炎克雷伯和肠杆菌血流感染。 注:2008年某门诊腔镜手术中心,一次性注射器重复使用,单剂量药品多人使用,导致多人HCV感染。 注:2007年某妇产科门诊,一次性注射器重复使用,使用同一个注射器给多名患者注射流感疫苗,导致36人投诉,但感染未知。 注:2007年某肠胃门诊,一次性注射器重复使用,单剂量药品多人使用,感染HBV或HCV事件相继波及4490人。 注:2007年某儿科肿瘤诊所,因单剂量药品多人使用,提前配置盐水冲洗液,导致多人血流感染,检出微生物多种。 注:2007年某皮肤病诊室,一次性使用的医疗器械(如:手术刀、手套、注射器和缝合材料)多人使用,波及13500人,感染未知,无法统计。
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