迈向高科技的手卫生监测

斜风细雨

backcolor=rgb(255,255,255)]为了评价医疗过程中依从和非依从手卫生指南的关系和整体的情况，荷兰鹿特丹Erasmus大学医疗中心公共卫生部门的Erasmus教授和他的同事们发现不依从手卫生指南是个普遍问题，呼吁研究和监测措施标准化。在回顾了96项研究后，2010年Erasmus等发现手卫生依从性的中值数在40%，ICU的依从性（30-40%）低于其它科室（50-60%），医生（32%）低于护士（48%），接触病人前（21%）低于接触病人后（47%）。
尽管手卫生一直是大家持续监测、研究和关注的目标，2010年Erasmus等说这些对手卫生依从性的实质性和持续的影响一直很小，当医疗机构还在努力与之斗争时，生产厂家已经先行一步为这一长期存在的问题提供高科技解决方案，自动手卫生监测系统可以为评估个人手卫生依从性提供可靠的方法，Erasmus等提到：除了观察和自我报告，还有许多其它方法可以实施作为手卫生依从性指标，如手消毒剂和皂液的用量（如2升/天），电子监测（如手消毒液分配器的计数器），或医院获得性感染的病例数。每种间接的措施和经培训人员的直接观察方法相比有一些优势，因为有些措施价格低廉且便于使用，但是它们无法提供手卫生依从性真实有效的信息。一项研究在这个方向上又迈出了一步，将人员的病房出入的监测和酒精消毒剂分配器的电子监测连接在一起，当有人进入病房没有使用手消毒液分配器，将会被认定为非依从性手卫生行为，但这种方法也有其局限性，因为只监控了出入病房的手卫生行为，所以仅适用于单人的病房。

2011年Stewardson 和Pittet回答“我们是否真的需要新的手卫生监测方案？”中指出，尽管世界卫生组织“手卫生5个重要时刻”确定了病原体传播的机会，通常也提及了局限性，为寻找替代技术提供了激励，如使用替代指标的间接监测和自动监测。自动监测系统可能的好处在于一旦安装以后耗费的资源最少，可提供大量数据，以及较少的观察偏倚或霍夫效应。反过来，主要的风险是适得其反的诱惑回去监测一些错误的事件，因为从技术角度看是比较方便的，如在出入病房时的手卫生，还有巨大的启动成本，这在一些资源匮乏的医院特别难，同时也丧失了感染控制团队和医护人员之间重要的联系机会，只提供一次“至上而下”推广的机会。

耶鲁大学医学院的医学临床教授圣拉斐尔医院的Boyce博士强调监测手卫生依从性以及提供反馈应该被视为多学科手卫生改进方案中不可或缺的一部分，然而，他补充说经培训人员进行观察调查曾经被认为是确定手卫生依从性的金标准，但是这个方法有自身的缺陷。相反，监测手卫生产品的消耗量以及电子手卫生监测系统在提供手卫生依从性方面显示出一些前景。2011年Boyce提及：尽管手卫生电子监测设备在实用性、精确性、成本、长期影响方面仍存在很多疑问，但在监测和改善医护人员手卫生实践上仍存在巨大前景。

让我们回顾一下目前的手卫生监测方法

直接观察：

2011年Boyce说：对医护人员的直接观察为手卫生提供最详实的信息有以下有优点：是目前唯一的方法可以检查在不同程度污染风险的所有类型的机会下医护人员是否实施了手卫生，包括手卫生的5个重要时刻，在所有医疗环境下和不同级别的医疗机构中。是唯一可以提供手卫生技术详细信息的策略，比如使用手消毒剂和洗手液所花费的时间，手的所有表面被覆盖的程度，手套使用前后手卫生的频率。也是可以提供不同类型的医护人员在不同的场景下手卫生依从性的少数几种方法之一和识别需要对医护人员进一步教育的具体情况。然而，直接观测调查也有局限性，包括耗时和高成本的事实，它只能提供发生在医疗环境中所有手卫生事件中极低比例（1-3%）的信息，这就引出了手卫生依从性统计学可靠性的问题，直接观察医护人员会影响他们的手卫生行为以及会因为霍桑效应导致虚假的高手卫生依从性。实施观察调查并没有统一的标准，这使得现实中无法比较不同医疗机构的手卫生依从性。观测调查会因为观察者的类型、观察者培训的等级和类型、评分者内部信度的级别（能否评价），依从性和非一次性的标准，观察人员隐秘或公开的程度，是否在所有上班时间观察还是只是工作日时间（不包括双休日）观察而产生巨大的差异。

自我报告:

2011年Boyce提到：医护人员自我报告手卫生依从性并不可靠，因为医护人员总会过高估计他们的手卫生依从性，所以，这种确定手卫生依从性的方法并不推荐作为唯一或主要的确定手卫生依从性的方法。

测量手卫生产品消耗量:

目前电子手卫生依从性监测系统在市场上发展迅速，这些系统的区别在于如何运行的——一些包括跟踪医护人员手卫生的事件的实时定位系统（RTLS），还有提供手卫生活动视频监控系统。一个专门的手卫生监测系统功能要有运动传感器监测进出病房的活动同时具备连接到洗手池和消毒擦手液上的传感器可以记录手卫生事件。有些系统具有电子提示功能如未实施手卫生时听到哔哔声，看见闪烁的灯光或听到预先录制的语音提示，如果不进行手卫生。有些系统提供一种电子装置，功能可作为一个酒精擦手液分配器以及出入病房手卫生事件监视器。采用实时定位系统，医护人员戴的徽章可以和分配器以及遍布医院的传感器进行无线连接，这些系统可用的无线技术包括Wi-Fi，ZigBee，ANT，使用433或915 MHz频率范围内的有源射频识别（RFID），红外线，超宽带或超声。每位医护人员进出病房的手卫生依从性可以估计出以及可以按照护理单元和时间区间进行报告，还能确定手卫生依从性最低的病人。

2011年Boyce说：电子手卫生监测系统面临的挑战是是目前还不能够检测医护人员是否在在无菌操作前（世界卫生组织手卫生时刻2）或在潜在的体液暴露后（世界卫生组织手卫生时刻3）实施了手卫生。一些研究已经发现世界卫生组织手卫生时刻1，4和5可能被电子系统捕获，占了所有手卫生的机会的80%。2011年Boyce补充说需要额外的院内试验来确定这些系统得出手卫生依从率是符合世界卫生组织手卫生的5个时刻。2011年Boyce指出，如何建立可以精确监测反映世界卫生组织手卫生时1医护人员进入病房的记录尤为重要，这就要求在接触病人前实施手卫生（在医护人员进入病房后，接触病人前不会接触患者区域外的任何东西）

虽然医疗保健机构可以看到电子手卫生监测系统是手卫生依从性现实的解决方案，医护人员会察觉到这些系统的干扰以及想知道谁将获得依从性的数据，如何提供反馈，以及是否达手卫生依从率将会作为年度绩效评估的指标或其它一些和绩效相关的功能，这些功能在本质上可能带有惩罚性质。

为了获得更好地理解这些观念，美国疾病控制和预防中心医疗质量促进部门的Ellingson博士，和她的同事在一所大学医院、一家退伍军人事务医院和中西部地区社区医院开展了一项研究。89位医护人员参加了10个讨论小组，参与者代表了领导人员（如首席执行官，首席运营官，首席医疗官，首席护理人员，及各种质量改进部门或委员会的领导），中层管理人员（如感染预防专家和部门经理），和一线医护人员（如护士和医生）。研究人员了解他们对手卫生监测技术意识和观念：携带监测手卫生实践设备的舒适程度；实际可以忍受监测的阈值；自动手卫生监测技术数据反馈的偏好；造成的影响和可持续性。

2011年Ellingson等发现，不同类型的医护人员评估手卫生实践的自动监测技术的意识也不同；81%高层管理层人员注意到自动手卫生监测技术，这是显着高于一线医护人员组和中层管理人员（各自27%和33%）。研究人员称，当被问及假设穿戴可测量进出病房和手卫生活动的电子设备，描述他们的舒适程度，与一线医护人员和中层管理人员相比高层管理人员会觉得更舒适。最常被提到影响舒适性的因素是由设备提供数据的准确性，缺乏关于技术的信息，可能使用数据作为惩罚的目的。一线医护人员比其它医护人员会更多提及监测数据作为惩罚使用的担忧以及担心个人手卫生监测精确性带来的引申含义。研究人员发现一旦监测技术应用于识别爆发感染的源头时大部分的医护人员都乐于接受穿戴监测设备。因为大部分的系统有能力收集时间和地点的数据，一些医护人员表达了他们的担忧“老大哥”电影场景的重现，这些系统侵犯了其个人隐私。研究人员发现在医护人员当中对决定谁可以看到这些系统提供的数据存在着差异。大部分的一线医护人员和中层管理人员觉得各自应该是主要的数据接受者，大部分高层管理人员认为所有的医护人员、患者和公众都应该能看到数据。

2011年Ellingson强调，“研究结果表明管理层在考虑实施自动手卫生监测技术之前应该仔细考虑如何使用这些数据并和医护人员沟通这些数据计划的用途。虽然这些技术具有可以减少观察和采用的偏倚从而克服统计学的障碍来完善手卫生依从性监测的巨大的潜力，既有真实的和可觉察的担心技术能力是否能准确地检测出个人的手卫生机会。监测技术可以提供全面的手卫生依从性统计学的替代。和医护人员沟通这一信息对于医护人员接受这个技术是至关重要的。这些建议反映医疗机构成功实施院内感染预防措施的质量特点，包括培养珍惜和理解追求临床卓越的文化的能力，在实施前为了最大程度所有权促使战略内部沟通，通过直接面对抵制的医护人员克服障碍，随着医改持续推进和院内感染监控的加强，透明和责任是一种趋势，自动监测系统可能会有较大的发展，所有类别的医护人员，特别是一线医护人员表达了对侵犯隐私和惩罚的担忧，建议关于未来打算如何使用这些数据需要清晰的沟通策略来解决大家的担忧。一些研究参与者建议应把自动监测技术视为改变文化的一种机制但同时提醒医院要意识到这些系统提供数据并不是很精确的，以及包含的针对于个人的惩罚行动的倾向。

虽然电子手卫生监测系统还不会取代观测调查，但它们提供了传统的方法一个辅助手段。2011年Boyce观察到：由于进行观测调查需要时间而且担心精确性的问题，许多医疗机构将继续寻找其它方法来补充观测调查的不足。Boyce说，需要更多的针对关键性问题的研究，如必须解决分母数据（应该洗手的次数）的问题才能准确确定手卫生依从率，这些系统制造商必须克服自身的局限性——包括研究时间较短，只有在几间病房实施，未能建立手卫生依从率电子数据的敏感性和特异性，电子监测系统对医院相关性感染的影响缺乏数据，在投资分析上缺乏成本效益或回报分析。

2011年Boyce建议医疗机构考虑电子监测系统设计、功能以及考虑购买系统时医护人员接受度的因素，他补充说，关于成本和安装时必须的基础设施需要更多信息，手卫生机会捕捉的比例，当患者不在病床上和医护人员带手套时电子系统监测手卫生机会的能力，医护人员进入病房没有接触患者或患者周边环境对手卫生依从率的影响。2011年Boyce提到：如果将来的研究可以处理这些问题，资源充足的医院采用电子手卫生监测系统的频率也会越来越高。

来源：胡仕翔 Treco医疗环境卫生

尘埃69

电子手卫生监测系统使用肯定会提高手卫生依从性的。

黔西南妇幼

难啊，不知那年才能使用到我们这里。

dly

电子手卫生监测系统值得推广，减少人员检查引起的误差和人为因素。。。

守候天使

希望国家有电子手卫生监测系统推广的措施，否则基层难以实现

玉石

手卫生依从性监测方法各有利弊。

咪咪宝贝

真正实现手卫生的电子监测系统应该需要等待很长的时间。

春草369

有望采用电子手卫生监测系统提高手卫生的依从率。

萍水相逢48

电子手监测系统的发展前景很好，这套系统价钱如何，

第一种蓝

手卫生的问题是我们在医疗活动中的重要问题，当然了，监测的好才能做的更好，希望能够出现更好的监测系统

lyluoxiuhua

电子手监测系统的确是好东西，而且发展前景非常好，如果价格适中基层医院也可以接受。

江南水韵

今天上午观摩了四家感控软件的介绍，其中有两家提到了手卫生监测系统，他们只是手卫生耗材统计，科学的全面而实时的监测系统有待开发。

明玥

手卫生依从性的观察是个大难题，希望能够有高科技产品应用到手卫生管理中，更加合理的评价手卫生工作。

月光依旧

手卫生——心中的结！监测、反馈、改进，又到手卫生日，院感人如何做？！
感谢老师分享！学习了。

YXQ0775

手卫生依从性的观察是个大难题,人为因素比较难。

babysophie

前景和愿望是美好的，现实是残酷的，除了医院等级评审，手卫生的低依从性是无法改变的现实！

自然风光

愿望是好的，可是，具体到实际工作中却又是那么多因素制约：支出大、大夫忙等等，手卫生依从性说起来容易，做起来难啊！