新发传染病全球控制策略

千江月

源：丁香园
新发传染性疾病是一个重要的公共健康威胁，其中具有潜在流行可能的传染病更是一个主要的全球挑战。
2014 年 11 月，Lancet Infect Dis 上发表的“新发呼吸道传染病”系列文章中的第二篇，从新发传染病的历史和现状出发，从不同角度阐释了控制传播的策略和方法。现将主要内容编译如下：
引言
新发传染病（EIDs）是指人群中新出现，或已经出现，但发病率或地理分布迅速增加的传染病。
EIDs 包括：识别新的区域或人群流行的传染病；发现一种已知疾病由感染引起；曾经未识别的传染病出现在栖息地发生改变的地区；由微生物的变化导致的新的传染病；由于耐药或公共卫生体系破坏导致的曾经发生过的传染病再发。
关于“大流行”的简明的定义有一段曲折的历史。经典的定义是：“一次世界范围内的流行，或跨域国界线，波及很大范围，受影响人数众多”。
这个定义在文学上解释了“大流行”的概念，但它没有充分考虑到其他因素，例如人群免疫力和疾病的严重程度，因此给实际应用带来了很多问题。
在本世纪，已有数次全球和潜在的全球新发呼吸道传染病大流行（图 1），揭示了动物和人类宿主、微生物、及影响传播的环境因素之间复杂的相互作用。
包括流感大流行在内的 EIDs 随着时间的推移，总体呈上升趋势，其主要源自野生生物（72%），60% 为人畜共患病。当动物传染病跨越种属屏障，可感染人类的时候，新发传染病便伴随着人与动物相互作用出现了。很多时候，对这些传染病的认识要滞后于其跨越种属屏障数年。
在过去 40 年发现的 EIDs 有：埃博拉、马尔堡出血热、艾滋病、严重急性呼吸道综合征（SARS）、甲型流感 H5N1、副粘病毒感染（亨德拉和尼帕病毒）、变异性克雅氏病（vCJD）、牛海绵状脑病及由产 Vero 毒素大肠埃希菌 O157 引起的食源性感染。
近期，起源自单峰骆驼的中东呼吸道综合征冠状病毒（MERS-CoV）同样是动物源性的传染病。
本文中回顾了具有潜在大流行可能的呼吸道传染病，从经济、政治、科学等方面讨论了最小化全球传播的的策略，以及从非呼吸道 EIDs 中学到、可供借鉴的经验。
最小化流感大流行风险
对于流感大流行的准备，全球和国际应答系统需要做好平衡，既要避免 1989-1991 流感大流行那世界末日般的悲剧重演（估计全世界感染人数达 5 亿人，死亡 1 千万），也不能对轻微、不甚严重的流感病毒爆发做出世界范围内的过度反应。
流感病毒强大的变异性、持久性、潜在的快速传播及严重性，意味着优化全球应答策略是一项持久的工作。
WHO 已就流感大流行风险管理发布临时指南，基于持续风险评估，及更紧急的风险管理框架下的行动相一致，根据一段时间内全球平均病例描述了大流行随时间推移的阶段（图 2）。
这个新的指南是 WHO 在回顾了对 2009 H1N1 大流行的协调应对，以及就流感大流行准备计划做出实质改变后做出的推荐。
这是流行病全球阶段的一个新方法：简化为四个阶段，将在国家水平行动脱开，强调提供指导，而成员国就自己国家的风险管理计划保持责任和机动性。
该计划目前推荐利用卫生应急风险管理框架（ERM-H），采用一种全致灾因子方法，将计划的每个方面植入社会的各个层次，包括决定流感大流行风险的关键方面（例如传染性、疾病的严重程度，以及对国家行动计划的可能影响）。
流感大流行准备（PIP）组织用于共享流感病毒、获得疫苗及其他益处，这将 WHO 成员国、WHO、生产商、其他利益相关者联系在一起，共同改善并加强存在人类大流行可能的流感病毒的信息共享。在未来的流行中，对需要疫苗和药物的国家，实现预见性更强、更有效、也更公平。那时候将看到，该框架网络在大流行准备上道德伦理方面的考量。

图 1. 主要呼吸道传染病流行的时间轴。

图 2.WHO 在各大流行阶段的风险管理行动。IHR：国际卫生条例；PHEIC：国际关注的突发公共卫生事件。

千江月

4. 将证据转化为政策——新发人畜共患传染病控制的范例

然而，理论与实践之间始终存在着相当的距离，尤其对于发展中国家，“同一个健康”的实施面临资金不足和善变。始终支持和推动这个项目是至关重要的。

全球农牧业生产呈现集中趋势，肉类、奶制品、家禽的生产集中在更大的农场，而非小型、分散的作坊，可能会为引入动物群体监视的标准和策略提供机会，这在以往是难以调节和维持的。

无论是发展中国家还是发达国家，大型集中的家畜、家禽养殖场均由国际标准化组织（ISO）确认和品质保证，可保持为一个基本监视系统，监测家畜感染，这可以通过“同一个健康”与开发 ISO 标准的技术委员会协商约定来实现。

早期察觉和控制家畜（家禽）传染病的爆发带来的收益，使得实施这类监视系统增加产品成本不足为虑。通过使用资料卡和基于手机的数据收集平台等新技术的出现，使得对动物（家畜）和人类的实时症候群监测成为可能。

若能证实这些方式具有成本效益，政府、贸易部门、经济、农业、类似世界贸易组织的全球组织、类似世界银行的金融机构应当积极推进。若证实不具有成本效应，则需要发展具有成本效益的更新的技术。

很显然，任何政策或策略的开发都需要谨慎的风险评估，确保低收入国家不会受到不公平的贸易限制，其自身发展、食品价格、食物供应等方面无需做出妥协。因此在积极措施（获得资金增加）和消极措施（加强监管）间需要仔细的权衡。

世界银行预计，对于 60 个低收入国家和 79 个中等收入国家，将其动物感染预防和控制系统提升至 OIE 或 WHO 标准需要的年度资金在 19 亿至 34 亿之间。

为了在传统捐助的基础上，扩大资金来源，以支持“同一个健康”的研究，改善动物 - 人交互过程中的控制策略，作为家畜、家禽大的进口商和出口商的高收入国家，应鼓励其为这些努力做出更多的贡献。

尽管全球流感准备工作的重点在于流感病毒，于此同时，也有从其他病毒感染时全球应答中获得的教训，例如近年来传播范围超出其常规地理分布范围的人畜共患病，例如裂谷热。

裂谷热是一种虫媒传播的人畜共患的新发传染性疾病，2000 年在沙特阿拉伯爆发，这是裂谷热第一次在非洲以外的地区出现。

随着裂谷热的爆发，沙特阿拉伯颁布禁令，禁止从索马里进口活动，该禁令一直持续到 2009 年。然而，该禁令仅部分有效，动物仍可通过其他中间国家从索马里进入沙特阿拉伯。

在随后几年里，利用沙特阿拉伯的投资，索马里港口城市博萨索 (Bossasso) 和柏培拉（Berbera）升级了港口检疫及家畜出口设施，确保索马里能够出口动物到更多的国家，并向进口国家保证其购买的动物无疾患，操作符和国际 OIE 标准。

这项双边协议使得两个国家在贸易、人与动物健康等方面均有获益，可作为另外一个“同一个健康”提议的模板。

富裕的海湾阿拉伯国家双边支持在低收入国家发展其他农业和畜牧业系统，作为加强食品安全的途径，在这个过程中，形成  了一个将控制 EID，例如流感和冠状病毒项目包含进去的机会。“同一个健康”可能联合国家、全球及健康和贸易优先权实现 EID 的控制。

结论

通过对过去经验的学习，对潜在大流行新发传染病的全球准备已得到改进。然而，全球准备关注的重点太过于下游，而非更有效的预防。同时，尽管获得一致同意非常重要，合作与协作仍存在障碍。

目前，形成全球健康安全倡议和“同一个健康”理念，若拥有充分的信誉、信任和政策支持，将从本质上改善现状，减少未来的传染病威胁。

全球大流行准备的一个重要元素是承认科学和政治共同体利益的合法地位，尽管其有时存在矛盾，同时还需要克服发展信任和真正全球合作过程中的障碍。

关键信息

1、具有潜在大流行可能的新发传染病（EIDs）是对全球健康安全的一个主要威胁。

2、大多数由潜在大流行可能的新发传染病爆发都是动物源性的。

3、在过去 40 年发生了一系列 EIDs：从埃博拉、马尔堡出血热、艾滋病、严重急性呼吸道综合征（SARS）、甲型流感 H5N1、产 Vero 毒素大肠埃希菌 O157 到最近发现的中东呼吸道综合征冠状病毒（MERS-CoV）。

4、过去 20 年，估计 EID 导致的全球经济损失为几千亿美元；在 1997-2009 年，这项花费高达 800 亿美元。

5、大流行的阶段从之前的六个简化为四个，从国家水平的行动脱离开，各成员国就自己国家的风险管理计划保持责任。

6、方法包括健康框架的紧急风险管理（ERM-H）和发展流感大流行准备框架。

7、早期干预预防和减缓新发传染病，其在健康相关和经济方面的论据令人信服，在此驱动下，过去十年，“同一个健康”的理念愈加深入人心。

8、尽管国际监视和信息共享已得到本质上的改善，过去十年，仍有重要的国际事件发生，突出了当经济和政治利益凌驾于公共健康优先权之上时，紧张的国家和国际组织间关系。

9、建立可靠、有意义的动物、人和环境健康部门的国际合作非常必要，有助于迅速的察觉潜在的传染病流行，快速启动公共健康预防和控制指导及干预。