肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素

星火

　金发光　张颖秋　刘同刚　肖晔
　　摘　要:目的　探讨肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素.方法 　对肺心病患者685例中的院内肺炎56例,进行了回顾性分析.结果　肺心病患 者院内肺炎感染率8.2%,死亡率为33.9%,主要病原菌为G-杆菌(75%),其中以铜绿假单胞菌为主,其他依次为肺炎杆菌、大肠埃希菌等,昏迷时间≥5 d，类固醇激素使用时间≥20 d，气管切开和气管插管留置时间≥10 d，广谱抗生素使用时间≥30 d等是造成院内肺炎的主要危险因素.结论　肺心病患者院内肺炎的临床表现不典型，诊断主要靠胸部X线检查和深部痰细菌培养.
　　关键词：肺心病；医院肺炎；危险因素
　　0　引言
　　1　对象和方法
　　1．2　方法　包括入院后患者的一般情况，如年龄、性别、营养、病史等，肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、出院、加重或死亡的原因，这些情况与院内肺炎的关系以及影响感染危险因素的分析. 在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库，用SAS软件进行统计. 对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和logistic多因素分析.
　　2　结果
　　共调查肺心病患者685(男561，女124)例，年龄21～76岁,平均61.8岁. 院内获得性肺炎56例，医院感染发病率8.2%.患者病情迅速加 重，并发症增多，死亡率增加(Tab 1).

表 1　院内肺炎56例临床特征

　　tab 1　Clinical characters of 56 patients with nosocomical pneumonia

Clinical character	n	%
Fever	29	43.9
WBC≥10×109.L-1	27	48.2
Moist rales of both lungs	24	42.9
Moist rales of single lung	18	32.1
Fucus of new %26 advancing in lung X-ray	48	85.7
Complication:
Respiratory failure	56	100.0
Heart failure	22	39.3
Pulmonary encephalopathy	28	50.0
Death	19	33.9

　　2．1　细菌学调查　在56例中，血培养阳性11例(19.6%, tab 2). 深部痰 细菌培养共112次，阳性菌共78株，阳性率69.6%.其中G-杆菌57株（73.1%）,真菌12株( 15 .4%),G+杆菌9株(11.5%).药物敏感实验结果表示所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对第2,3代头孢菌素的耐药情况超过氨基糖甙类抗生素和喹诺酮类抗生素.最有效的抗生素为泰能.

表2　院内肺炎56例病原菌分布

　　tab 2　Pathogenic bacteria of 56 patients with nosocomical pneumonia

Pathogenic bacteria	n	%
Pseudomonas aeruginosa	18	32.2
Pneumobacillus	11	19.6
Escherchia coil	7	12.5
G-bacteria in another	6	10.7
Fungus	6	10.7
Staphylococcus epidermidis	5	8.9
Staphylococcus aureus	3	5.4
Combination	56	100.0

　　2．2　危险因素　9个可能的危险因素中，单因素分析表明与院内肺炎有关的因素共7项 （Tab 3）.为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素，按P=0.05显著性水准，将单因素分 析有统计学意义的7个变量引入logistic多元回归方程，最终筛选出4个因素有统计学意义（ tab 4），按危险性大小排列依次为昏迷、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间.

表 3　肺心病患者院内肺炎危险因素的单因素分析

　　tab 3　Single factor analysis of risk factors of 56 patients with nosocomical pneumonia in chronic pulmonary heart disease

Risk factors	Morbidity		Relative
	Risk 　　factors	No risk 　　factors	risk
Coma ≥5 d	51.3	5.7	9.0
Steroid hormone ≥20 d	38.9	4.6	8.5
Tracheolarumpgptomy ≥10 d	83.3	10.9	7.6
Tracheal cannula ≥10 d	70.5	10.6	6.7
Hospitalization ≥30 d	33.0	6.5	5.1
Broad-spectrum antibotic ≥30 d	26.6	7.0	3.8
Age ≥60 years	12.0	3.2	3.75
Sex men	10.2	6.9	1.48
Smoking ≥20 pieces/d	13.8	10.8	1.28

表 4　logistic回归分析结果

　　tab 4　Results logistic regression analysis

Risk 　　factors

Standard 　　error

Regression 　　coefficient

Relative 　　risk 　　院内肺炎病原菌以G-杆菌为主，本组统计占75%，其中以铜绿假单胞菌为首位，其次为 肺炎杆菌和大肠埃希菌等.另外，药物敏感试验结果显示，所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对2,3代头孢菌素耐药情况超过氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素，其中最有效的药物为泰能. 　　院内肺炎的发生一般认为它是由于吸入咽部定殖菌所致.而在肺心病患者，由于慢性 的呼吸道炎症，呼吸道抵抗力下降，细菌定殖部位可深达支气管［3，4］，尤其是危重肺心病患者，当肺性脑病发生昏迷时，因咳嗽反射和气管壁纤毛功能减退，口腔、上呼吸道及胃肠道分泌物有可能吸入下呼吸道而致吸入性肺炎.本研究的单因素、多因素分析结果昏迷时间≥ 5 d者，发生肺炎的危险性均排列在首位. 其相对危险性分别为9.0和10.9178.所以，对于肺性脑病伴昏迷的肺心病患者，尽快改善呼吸、降低PaCO2,促使其清醒尤为重要.同时在昏迷期间应加强护理,如勤翻身、拍背、吸痰、保持口腔卫生等. 　　气管切开或气管插管并伴有呼吸机的使用均为创伤性的治疗，不但可以使咳嗽、咳痰等反射功能消失，同时又让呼吸道直接开放，加之可伴有操作时消毒不严格等因素均增加了肺部感染的机会.所以气管切开或气管插管伴呼吸机的使用应在短时间内使用，最好3 d之内 拔除，在严格消毒、严格无菌操作情况下可延长至7 d，最好不超过10 d. 一旦气管切开或气管插管情况下发生院内肺炎，死亡率极高. 　　不合理使用抗生素也是肺心病患者院内肺炎的主要危险因素.本研究病例抗生素使用 有许多不妥之处，如使用时间过长，种类过多，用量过大等.这些不合理使用造成病原体耐药性增强，耐药株产生，其结果是药效降低，拮抗作用增强，患者发生双重感染所致的院内肺炎增加.因此，严格遵守抗生素使用原则，掌握治疗剂量、疗程、减少联用次数，依据病原学检查、药敏试验选择用药、用药天数应少于30 d等，对于防止肺心病患者院内肺炎具有重要的作用. 　　作者简介:金发光(1958)，男(汉族),陕西省礼泉人.副教授，副主任医师, 已 发表论文50篇.获军队科技进步二等奖2项,国家科技进步三等奖1项. Tel.（029）3518825金发光（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西西安 710038) 　　张颖秋（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038) 　　刘同刚（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038) 　　肖晔（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038）

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星火

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