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重症感染的抗生素治疗：想说爱你并不容易
2015年01月01日
北京协和医院 杜斌
本文于2014年12月23日发表在健康报
antibiotics
重症感染(severe sepsis)是危重病人死亡的主要原因。国内有限的流行病学资料显示，重症感染的发病率约90例/10万人/年，死亡率近30例/10万人/年。据此估计，全国每年重症感染的发病人数约120万，其中近40万人死亡。
正确的抗生素治疗在重症感染治疗中的作用不容忽视。但是，在全国各级医院中，抗生素滥用现象非常普遍，在一定程度上促进了耐药细菌的流行，进一步增加了重症感染的治疗难度。以下就抗感染治疗中的常见错误进行讨论。
盲目诊断感染
尽管危重病人是感染的高危人群，但并非所有的病情变化均由感染引起。如果根据体温升高和白细胞增多诊断感染，准确性仅为1/4。因此，临床医生判断是否存在感染时，不应当只参考上述临床特征和实验室检查，还应当依据其他临床表现，如腹膜刺激征、脓性气道分泌物和血培养结果等。
在临床工作中诊断感染时，对于大多数病人而言，我们都应当而且能够明确指出可疑的感染部位。感染部位的判断对于验证感染的诊断是否正确，以及选择正确的经验性抗生素均至关重要。
遗憾的是，我们在工作中经常可以看到，临床医生治疗重症感染时，对可能的感染部位却一无所知。这固然有病情复杂的因素，但在很多情况下，其实是病人的临床表现并不能确切说明究竟是哪个部位引发的感染，此时临床医生更需要反思感染的诊断是否成立。
需要指出的是，对于重症感染病人，可疑的感染部位应该能够解释其病情严重程度，而不是随便寻找一个感染部位牵强附会。例如，我们无法想象一个肺部感染的病人，在临床出现休克、肾衰等远隔器官功能损害时，原发感染部位即呼吸系统功能衰竭的表现并不突出或没有明显恶化。
简言之，感染不应当是临床诊断的垃圾箱，当无法明确病因时就一概用感染解释。在做出感染诊断的同时，临床医生应当注意回答以下问题，即哪个部位引发的感染？有什么证据证明可疑部位存在感染？该部位的感染能否解释病人全部的临床表现？
盲目相信实验室检查
微生物学检查对于感染诊断及抗生素治疗的重要性毋庸置疑。但是，临床医生的另一常见错误是，只要培养结果阳性，就根据药敏加用相应的抗生素。这种不加鉴别的做法也是非常错误的。例如，即使从气管插管留取的下呼吸道分泌物培养结果阳性，仍然不能确诊肺炎。尽管医院获得性肺炎病人下呼吸道分泌物培养结果阳性的比例为82%，但是非肺炎病人培养阳性率也高达80%以上，这是由于应用机械通气的病人下呼吸道存在细菌定植的缘故。因此，单纯根据标本培养阳性并不能确诊肺炎。另外，培养结果阳性时，也需要根据常识判断其可靠性。比如，重症社区获得性肺炎病人痰培养分离到不动杆菌的情况较为普遍。但是，这往往是病人到医院就诊后继发的感染或定植，根本无法解释社区获得性肺炎的发生。因此，如果仅仅针对痰培养中的不动杆菌，并不能治愈原发的社区获得性肺炎。
近年来，感染的生物学标志物如降钙素原(PCT)得到了广泛应用，成为临床鉴别感染的利器。很多临床医生仅仅根据PCT水平决定是否使用抗生素，这也是过于简单的思维方式。其实，重症病人存在多种因素可以影响PCT的检测结果。PCT判断感染的准确性高度依赖验前概率，即根据除PCT外的临床表现与实验室检查，临床医生判断病人存在感染的可能性。这从另一方面说明，无论对于培养结果抑或生物标志物的解读，都不能脱离临床判断。
然而，实际情况却是，实验室的检查结果往往沦为应用抗生素的借口。对于不了解病情特点的临床医生而言，寄希望于某个实验室指标能够准确判断是否存在感染，这个梦想恐怕是不现实的。
盲目相信广谱抗生素
在我们的常识中，重症感染往往由耐药细菌导致，因此需要使用广谱抗生素。其实这一观点并不正确。研究从未证实耐药细菌的毒力更强。例如，临床上常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠杆菌等肠道革兰阴性杆菌。
2005年夏季，川贵部分地区发生了我国至今最为严重的猪链球菌感染人类的疫情。部分病人表现为中毒性休克综合征，是我所见过的最凶险的感染病例。但是，致病菌猪链球菌毒力虽强，但对青霉素却高度敏感。由此可见，感染严重程度与致病菌是否耐药并无必然联系，重症感染并不等于一定要使用广谱抗生素。
另外，感染控制不佳时我们习惯于求助更广谱和强效的抗生素，往往忽略了感染灶的引流。在既往抢救地震和烧伤伤员的过程中，这一问题显得尤为突出。当感染创面没有清创或清创效果不满意时，单纯希望通过调整抗生素控制感染无异于天方夜谭。事实上，即便是内科感染如肺炎，如不注重痰液引流，仅靠抗生素也难以治愈。
毋庸讳言，造成抗生素滥用现象的重要原因之一在于，很多处方抗生素的临床医生并没有感染诊断和抗生素应用所必需的专业知识。在很多医生的潜意识里，与化疗药物不同，抗生素并非一个专科性很强的药物，很少有人承认自己不会使用抗生素。而事实恰恰相反。正确的抗生素治疗只能建立在正确诊断感染及感染部位的基础上。临床医生不能仅仅满足于对实验室结果僵化的公式般的解读，更应学会对临床表现和实验室检查的综合判断。 |
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发表于 2015-4-22 08:04