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消毒灭菌及环境卫生学监测制度 1、指导思想：根据《医疗机构消毒技术规范》（2012）和消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》，结合我院实际，制定本制度。 2、目的：为保障消毒灭菌效果，防止交叉感染，提高医院感染管理质量。 3、实用范围：全院各临床、医技科室，医院感染管理科。 4、具体内容： 4.1消毒灭菌效果监测 4.1.1消毒灭菌器监测：凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。 4.1.1.1高压蒸汽灭菌器的监测必须进行物理监测、化学监测和生物监测：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。①物理监测应每锅进行，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数；温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。②化学监测应每包进行，具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位；如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。③生物监测应每周进行，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。灭菌器新安装使用前必须先进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。 4.1.1.2低温灭菌的监测 低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法等。 通用要求 新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。 4.1.1.2.1过氧化氢等离子灭菌器的监测：①物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数； 灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。②化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。③生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。 4.1.1.2.2环氧乙烧灭菌的监测：①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数；灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。②化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。 ③生物监测：每灭菌批次应进行生物监测。 4.1.2临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：使用中的消毒剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。化学监测：应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等应每日监测。应同时对消毒物品进行消毒、效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物。 4.1.3紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，使用中灯管辐照强度一般应每半年监测1次，不合格及时更换。 4.1.4消毒内镜监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，内镜数量少于等于5条的，每次全部监测；多于5条的，每次监测数量不低于5条；当内镜室负责清洗、消毒的工作人员变动时应增加内镜监测的比例和次数；内镜大修后需进行监测。细菌总数<20cfu/件，不得检出致病菌。 4.1.5灭菌内镜监测：各种灭菌剂浸泡灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为 合格。 4.1.6医疗用品的监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）规定：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/件或100cm2，不得检出致病性微生物。根据需要进行抽样监测。 4.1.7血液净化系统监测：血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液、血液透析器与复用系统连接处水质进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：血液透析器与复用系统连接处水质、透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生物；透析器出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度进行内毒素监测，不合格及时复查。 4.2环境卫生学监测： 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手、使用中消毒剂、使用中湿化液、消毒及灭菌物品的监测。 4.2.1医院应每季度对手术室、产房、新生儿科、消毒供应中心无菌区、烧伤病房、导管室、口腔科、内窥室等重点部门进行环境卫生学监测；每半年对普通科室的治疗室、处置室进行监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 4.2.2手卫生效果的监测 4.2.2.1监测要求 每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 4.2.2.2 手卫生合格的判断标准 a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。 b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 4.2.3标本采集必须规范，检验单项目填写齐全，字迹清楚。遇特殊情况必须及时与医院感染管理科或微生物实验室联系，确保监测质量。 4.3结果反馈与质量改进 4.3.1监控护士负责将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集，妥善保存备查。 4.3.2当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。 4.3.3医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，定期通过医院感染管理质量检查反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。 4.3.4凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。 | 
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