专家共识：瞬时弹性成像在慢性病毒性肝炎中的应用

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专家共识：瞬时弹性成像在慢性病毒性肝炎中的应用2015-03-25 07:05来源：丁香园作者：rain_轩

利用 FibroScan 实施的瞬时弹性成像技术（TE），代表了一系列用于评估肝脏纤维化程度的非侵入性检查工具。由于具有易于操作、快速评估、安全性和耐受性高的特点，自 2008 年进入澳大利亚以来，该技术得以迅速推广和使用。

虽然 TE 及其他非侵入性检查应用广泛，但目前尚无指导如何使用这些工具以及理解检查结果的指南，导致对结果的解读缺乏调整，临床管理上也缺乏共识。

澳大利亚肝病协会（ALA）在墨尔本 2013 年澳大利亚胃肠病学周（AGW）上发布了 TE 用于临床实践的专家共识，该共识包括了对文献的综述及专家推荐。围绕 TE 的使用，该共识为临床医生总结了近期发表的数据，并尝试总结 TE 的实践指南。

一、瞬时弹性成像技术（TE）的实施

1. 获得可靠的评估是基础

一次可靠肝脏弹性扫描（TE）评估应满足以下三个特征：

（1）最少测量 10 次；

（2）操作成功（“激发”）率≥60%；

（3） IQR/ 中位数比值（IQR/M）≤0.3。

通常认为，10 次激发均未获得读数即为 TE 检测失败。TE 失败的发生率为 2.1-3.1%，而不可靠的读数约占检测的 16%。

与不可靠读数相关的独立变量有：BMI≥30kg/m2，操作者经验小于 500 次检测，年龄≥52 岁，女性，系统性高血压及 2 型糖尿病。

整体而言，每 5 次 TE 评估，即有一次是不可靠的，体现了该技术的局限性。

2. 多一个探头，多一分准确

为了使评估结果更加可靠，不同型号的探头（S、M、XL）应运而生。这些探头的传感器频率和检测深度存在差异。显然，当患者皮肤到肝脏被膜的距离（SCD）超过探头检测深度低值时，探测范围即存在部分非肝组织，带来检测结果的偏差。

M 型与 XL 型探头的比较：

型号	传感器	检测深度	适用BMI范围	备注
M	3.5MHz	25-65mm	<30kg/m2	仅有8%处于该BMI范围的患者SCD>25mm
XL	2.5MHz	35-75mm	35-40kg/ m2	超过50%处于该BMI范围的患者SCD>25mm

SCD：皮肤到肝脏被膜的距离。

上表可见，BMI 与 SCD 并不完全对应。研究显示，若可按需选择 M 和 XL 探头，则超过 90% 的成年人可获得可靠的 TE 评估。另有研究认为 XL 探头检测获得的肝脏硬度测量（LSM）值较 M 型探头低约 1.4kPa。

3. IQR/M 是保证

TE 评估的可靠性由 IQR/M（中位数）及 LSM 的检测值决定。当 IQR/M>3.0 且 LSM 中位数≥7.1kPa 时，其准确性低于全部人群，应考虑为“可靠性差”；而当 IQR/M≤1.0 时，无论 LSM 值如何，结果都高度可靠。

4. TE 操作训练

（1）操作者经验不足（<500 次检测）与 LSM 检测失败及读数不可靠独立相关；

（2）适当的训练 + 一定的经验 = 可靠的操作；

（3） 目前澳大利亚尚无 TE 规范的培训项目及证书。

5. TE 与禁食

（1）早期 Fibroscan 在非禁食状态下实施；

（2）近期研究证实，食物摄入影响肝脏硬度值；

（3）摄食影响肝脏硬度影响的机制不完全清楚，可能受进食后门静脉压力的变化及肝动脉血流的影响；

（4）餐后 LSM 增加可能与肝纤维化的分级有关：肝纤维化程度越高，餐后 LSM 增加越多；

（5）无论肝纤维化分级如何，进食后 120 分钟，所有患者 LSM 可回复到基线水平。

6. 结果解读很关键

（1）TE 检测肝脏硬度值范围为 1.5kPa-75kPa；

（2）TE 检测的可靠性由肝活检作为参考标准，而肝活检结果也可能有误，且与 LSM 的失误相互独立，因此 TE 评估肝脏纤维化阶段的敏感性和特异性可能被低估；

（3）由于组织学评价肝纤维化反映的是局部的纤维化和结构紊乱，采用分类打分系统描述，因此与之对应的采用 TE 获得的 LSM 分期各阶段，其四分位区间会存在重叠；

（4）目前上没有广泛接受的 TE 结果解读方式，大多数中心依据已发表的针对特定病因的“截断值”进行判定；

（5）TE 的价值更多在于预测临床硬终点——死亡、失代偿、门脉高压并发症、肝细胞癌等，而非区分早期肝纤维化的各个阶段；

（6）任何特定的 LSM 都有可能处在肝纤维化的各个阶段，可能性大小有别而已；

（7）对 TE 结果的理解应联系临床，当结果与临床映像不符时，另一种非侵入性检查或肝活检可能会带来获益；

（8）正确解读 TE，还应熟知除肝纤维化外可能影响 LSM 的变量：肝脏炎症、胆汁淤积、肝淤血及其他可能造成肝纤维囊压力升高的因素。而肝脏脂肪变性的影响还存在争议。

7. 共识推荐

（1）应当根据现有指南相一致的标准程序实施 TE 检查：患者仰卧位，右上肢充分外展；

（2）参考检测位点为腋中线，肝浊音上界下第一肋间隙。呼吸相可能与检测相关，应加以考虑；

（3）患者应当在检查前禁食 2 小时以上；

（4）M 型探头适用于大多数患者，但对于皮肤 - 肝脏被膜距离 >25cm 的患者，XL 型探头更加理想；

（5）一次可靠的评估，应具备 IQR/M≤0.30。同时强烈建议最少进行 10 次有效激发。成功率应达到 60% 的支持证据并不强烈，但为了与国际标准一致，也出于研究的目的，最好能够满足；

（6）医师和技师都能够很好的实施 TE 检查，但学习曲线存在不同。操作者经验是决定 TE 准确性的一个因素，或需要 >500 次检查后才能熟练掌握；

（7） 结果解读应注意到肝活检与非侵入性技术（如 TE）间的固有误差。LSM 应当作为提示肝纤维化严重性的指标，理想的结果应以可能表示，而非确定。考虑到早期肝纤维化阶段存在重叠，反对使用“正常”、“无纤维化”等表述，更准确的表达应为“无或很轻的纤维化”。LSM 需要联系临床进行考虑；

（8）TE/ 其他非侵入性工具和肝活检应当有机结合起来加以利用，从而使慢性肝病患者得到安全、准确和及时的评估；

（9） 报告应包括独立分析检测质量所需的详细数据，最好包括检测位点、探头类型、有效激发的次数、LSM 的中位数、IQR、IQR/M、禁食状态及 ALT。

二、TE 在慢性丙型肝炎中的应用

HCV 感染患者出现肝硬化预后不佳，其肝纤维化的程度可预测肝病相关的终点，同时也是抗病毒治疗的指征之一。目前的 EASL 指南推荐 TE 用于评价 CHC 患者肝纤维化程度，并指出联合血液学检查和肝脏弹性扫描可减少肝活检的使用。

1. TE 在 HCV 诊断中的应用

TE 诊断肝硬化的表现优于诊断肝纤维化。对 TE 而言，识别≥F2 的肝纤维化（“显著纤维化”）是一个挑战。一项近期研究显示，当截断值为 7.1-8.6 时，TE 诊断显著纤维化（≥F2）的正确率为 69%-83%。

在一项纳入 300 例 HCV 患者的研究中发现，TE 对肝纤维化判定的失误多在 F1 和 F2 之间，只有极少数将进展期纤维化错误分类到 F0-1。当 IQR/M 在 0.21，而非 0.3 时，TE 的准确性可进一步提高。

2. TE 用于判断 HCV 的预后

已有大量研究证实了 LSM 与生存的相关性，利用 TE 可对 HCV 患者发展为 HCC 的风险进行分层。

在一项日本的研究中，LSM 在 10-15kPa、15-20kPa、20-25kPa 及 >25kPa 时，其患肝癌的风险分别是 LSM<10kPa 患者的 17、21、26 和 45 倍。

此外，对 HCV 患者，总体生存也与肝脏硬度呈负相关。

选择截断值为 21kPa，可作为门脉高压并发症的预测因素，但并没有截断值可以判断患者食管静脉曲张的程度，进而通过一级预防获益。因此，内镜检查仍然不可或缺。

越来越多的研究提示，脾脏硬度或 LSPS 评分（肝脏硬度值×脾脏直径 / 血小板比值）可用于评估门脉高压及其并发症。

对 HCV 患者连续进行肝脏硬度扫描可预测整体生存。

三类患者 3 年死亡 / 移植率≤1.2%：①无论对抗病毒治疗的应答如何，LSM≤7kPa；②LSM≥7kPa，但获得 SVR；③LSM≥ 14kPa，变化 <1kPa/ 年。

对 LSM≥14kPa，且 3 年没有增加，或 LSM 在 7-14kPa 之间，但变化≥1kPa/ 年，则肝病相关致死率为 6.6-10.4%。

无疑，对于基线 LSM≥14kPa，且在随后 3 年有任何增加，其肝病相关的致死率都是最高的（21.4%）。

3. 瞬时弹性扫描的局限性

坏死性炎症对 HCV 患者 LSM 的影响仍存在争议。Tapper 等人一项肝活检对照的研究提示，对活检证实 F0-2 级肝纤维化的 HCV 患者，ALT 与 LSM 存在明显的相关性，ALT 明显升高的患者，被 TE 误判为肝硬化的可能性增加。

中到重度的肝脏脂肪变性也可能影响到 TE 的分数，但各项研究结果并不一致，通常认为脂肪变性不会影响肝硬化的诊断。

4. 共识推荐

（1）TE 有助于临床医生为 CHC 患者做出治疗决定和选择，但应考虑到影响 TE 实施的不利因素；

（2）对于未进行肝活检的 HCV 感染患者，均应进行 TE 或其他可靠的非侵入性检查；

（3）关于重复 LSM 评估的时间间隔尚无定论，多数研究在等待 CHC 治疗的监测期间每 1-2 年检查一次；仅有少量研究支持 TE 能可靠觉察疾病进展；

（4）对显著肝纤维化（≥F2），目前建议的截断值（6.8kPa-8.8kPa）具有很高的阳性预测值（83-97%），但阴性预测值的变化很大（23-85%），因而升高的 LSM 更有助于确认≥F2 的肝纤维化，而非排除。限制 TE 鉴别 F1、F2 的因素有很多，其中也包括早期肝纤维化时肝活检本身的局限性；

（5）对于进展期肝纤维化（≥F3），截断值在 9-10.8kPa 时，PPV 和 NPV 分别为 71%-89% 和 78%-95%；

（6）对肝硬化目前建议的截断值（11.9-14.8kPa），其阳性预测值在 52%-85%，因此当 LSM 大于这些截断值时，仅靠 LSM 不足与确认出现肝硬化。然而，这些截断值的阴性预测值很高（≥95%），可以很好的排除肝硬化；

（7）治疗决策不应仅依靠 LSM；

（8）目前尚无数据支持在决定 CHC 疗程时，使用 TE 进行评估。当前指南推荐避免对基因 1 型肝硬化患者进行应答指导下的治疗。因此该决策需要个体化；

（9）TE 可能会过度估计疾病早期 ALT 升高患者的肝纤维化程度。对 TE 结果的解读应联系 ALT，尤其对于 ALT 显著升高的患者；

（10）有证据提示 TE 可能改进肝硬化患者预后的分层，优于肝活检或 Child-Pugh/MELD 评分，但还需要进一步纵向研究证实。

三、TE 在慢性乙型肝炎中的应用

澳大利亚和美国的指南并没有特别强调 LSM 或其他非侵入性技术在慢乙肝管理中的应用。然而，近期欧洲及英国发布的 NICE 指南，都包括了管理特定 HBV 患者时，常规进行 LSM 评估。

EASL 指南承认，利用非侵入性标志评估和随访 HBV 患者需要进一步研究，但强调，“对于未行肝活检而启动治疗的患者，非侵入性方法用于评估纤维化的程度，确认和排除肝硬化非常有用。”

1. 肝脏弹性扫描在 HBV 中的诊断价值

TE 在 HCV 感染患者中得以广泛研究，但 HBV 患者则相对较少。来自巴黎的研究团队直接比较了 LSM 在 CHB 和 CBC 患者中的诊断价值，发现 LSM 在判断显著肝纤维化（F≥2）、进展期肝纤维化（F≥3）及肝硬化（F=4）方面在二者中无异。

2. TE 的局限性

TE 的局限之一在于无论纤维化分级如何，肝脏硬度测量随 ALT 升高而增加。

一些学者建议根据 ALT 升高的变化对截断值进行优化，并提出一些灰色地带，例如 ALT 正常，而 LSM 在 6.0-9.0kPa 之间，或 ALT 升高（>1-5ULN）, 且 LSM 在 7.5-12.0kP 之间，建议这些患者行肝活检。

然而另一些声音却反对采取 ALT 指导下的截断值。

Cardoso 通过一项单中心的研究提出，尽管总体上 ALT 和 LSM 存在正相关，但对于是 F0/F1 及 F3/F4 的患者，无论 ALT 正常还是升高，其 LSM 无显著差异。对进展期肝纤维化和肝硬化 HBV 患者，ALT 的变化不改变 LSM 的曲线下面积。

因此，ALT 特异性的截断值并不能改变 TE 在诊断方面的价值。

3. 监测 HBV 疾病进展或缓解

虽然有大量研究观察到抗病毒治疗后，CHB 甚至肝硬化患者出现不同程度的 LSM 的下降，然而大多数研究缺乏肝活检的对照，而有配对活检的两项研究证实，LSM 下降与坏死性炎症的改善有关，而非纤维化程度，用 LSM 评估治疗过程中纤维化改善并不可靠。

对于非活动性携带者，TE 也是一有利的工具，协同生化、病毒学及临床评估对患者进行监测，并筛选出最需要进行肝活检的对象。

4. 共识推荐

（1）对于不进行肝活检的慢乙肝患者，推荐 TE（或其他非侵入性检查）作为决定个体肝纤维化程度的初始评估；

（2）推荐启动抗病毒治疗，但未行肝活检的患者进行 TE（或其他非侵入性检查），以确定基线 LSM。如 HCV 一样，TE 的 NPV 高于 PPV，因此能够够更好的排除肝硬化，而非确认；

（3）考虑到肝纤维化的评估仅是确定管理、治疗推荐和随访决定的因素之一，TE 应理解为专科医生治疗的一部分，而不能在初级卫生保健中单独用于决定治疗或向专科转诊；

（4）考虑到 ALT 升高与病毒复制密切相关，条件允许应当在 ALT 恢复后行肝脏硬度检查。推荐在 LSM 测量前后检测 ALT；

（5）理解 ALT 升高患者的肝脏硬度值需考虑到坏死性炎症对硬度值的影响，其将导致高估纤维化分级。利用包含了 ALT 的公式可能会改善这一情况。

四、临床价值

无论是肝活检还是任何非侵入性工具，在评估肝纤维化时都存在各自的局限性，可能导致错误的分级。因此评估肝纤维化不能过度依赖某一单独的检查，而是应结合临床对检查结果进行合理的解读。

从实践的观点出发，使用 TE 作为初始非侵入性工具评价 HCV、HBV 患者的肝纤维化情况，指导患者管理。当检查结果与临床存在分歧时，第二种非侵入性工具或肝活检将是合理的选择。

目前没有指南或证据支持 TE 实施的频率。近期有来自 HCV 的数据认为应根据基线评估决定监测频率。而通常大多数患者在随访过程中，一年进行 1-2 次 TE 检查，尤其是基线 LSM 高的患者，以便于发现和治疗进展性肝脏疾病。

关于使用非侵入性工具的文献正在不断涌现。希望未来的研究能够有助于确定 TE 和其他非侵入性工具在判断患者预后，例如肝癌的发生、肝功能失代偿和存活方面的作用。也很有可能新的替代技术，例如 SWE 和 ARFI 的优点将在未来更加清晰。

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编辑： infect004

http://gi.dxy.cn/article/102469

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专家共识：瞬时弹性成像在慢性病毒性肝炎中的应用2015-03-25 07:05来源：丁香园作者：rain_轩

利用 FibroScan 实施的瞬时弹性成像技术（TE），代表了一系列用于评估肝脏纤维化程度的非侵入性检查工具。由于具有易于操作、快速评估、安全性和耐受性高的特点，自 2008 年进入澳大利亚以来，该技术得以迅速推广和使用。

虽然 TE 及其他非侵入性检查应用广泛，但目前尚无指导如何使用这些工具以及理解检查结果的指南，导致对结果的解读缺乏调整，临床管理上也缺乏共识。

澳大利亚肝病协会（ALA）在墨尔本 2013 年澳大利亚胃肠病学周（AGW）上发布了 TE 用于临床实践的专家共识，该共识包括了对文献的综述及专家推荐。围绕 TE 的使用，该共识为临床医生总结了近期发表的数据，并尝试总结 TE 的实践指南。

一、瞬时弹性成像技术（TE）的实施

1. 获得可靠的评估是基础

一次可靠肝脏弹性扫描（TE）评估应满足以下三个特征：

（1）最少测量 10 次；

（2）操作成功（“激发”）率≥60%；

（3） IQR/ 中位数比值（IQR/M）≤0.3。

通常认为，10 次激发均未获得读数即为 TE 检测失败。TE 失败的发生率为 2.1-3.1%，而不可靠的读数约占检测的 16%。

与不可靠读数相关的独立变量有：BMI≥30kg/m2，操作者经验小于 500 次检测，年龄≥52 岁，女性，系统性高血压及 2 型糖尿病。

整体而言，每 5 次 TE 评估，即有一次是不可靠的，体现了该技术的局限性。

2. 多一个探头，多一分准确

为了使评估结果更加可靠，不同型号的探头（S、M、XL）应运而生。这些探头的传感器频率和检测深度存在差异。显然，当患者皮肤到肝脏被膜的距离（SCD）超过探头检测深度低值时，探测范围即存在部分非肝组织，带来检测结果的偏差。

M 型与 XL 型探头的比较：

型号	传感器	检测深度	适用BMI范围	备注
M	3.5MHz	25-65mm	<30kg/m2	仅有8%处于该BMI范围的患者SCD>25mm
XL	2.5MHz	35-75mm	35-40kg/ m2	超过50%处于该BMI范围的患者SCD>25mm

SCD：皮肤到肝脏被膜的距离。

上表可见，BMI 与 SCD 并不完全对应。研究显示，若可按需选择 M 和 XL 探头，则超过 90% 的成年人可获得可靠的 TE 评估。另有研究认为 XL 探头检测获得的肝脏硬度测量（LSM）值较 M 型探头低约 1.4kPa。

3. IQR/M 是保证

TE 评估的可靠性由 IQR/M（中位数）及 LSM 的检测值决定。当 IQR/M>3.0 且 LSM 中位数≥7.1kPa 时，其准确性低于全部人群，应考虑为“可靠性差”；而当 IQR/M≤1.0 时，无论 LSM 值如何，结果都高度可靠。

4. TE 操作训练

（1）操作者经验不足（<500 次检测）与 LSM 检测失败及读数不可靠独立相关；

（2）适当的训练 + 一定的经验 = 可靠的操作；

（3） 目前澳大利亚尚无 TE 规范的培训项目及证书。

5. TE 与禁食

（1）早期 Fibroscan 在非禁食状态下实施；

（2）近期研究证实，食物摄入影响肝脏硬度值；

（3）摄食影响肝脏硬度影响的机制不完全清楚，可能受进食后门静脉压力的变化及肝动脉血流的影响；

（4）餐后 LSM 增加可能与肝纤维化的分级有关：肝纤维化程度越高，餐后 LSM 增加越多；

（5）无论肝纤维化分级如何，进食后 120 分钟，所有患者 LSM 可回复到基线水平。

6. 结果解读很关键

（1）TE 检测肝脏硬度值范围为 1.5kPa-75kPa；

（2）TE 检测的可靠性由肝活检作为参考标准，而肝活检结果也可能有误，且与 LSM 的失误相互独立，因此 TE 评估肝脏纤维化阶段的敏感性和特异性可能被低估；

（3）由于组织学评价肝纤维化反映的是局部的纤维化和结构紊乱，采用分类打分系统描述，因此与之对应的采用 TE 获得的 LSM 分期各阶段，其四分位区间会存在重叠；

（4）目前上没有广泛接受的 TE 结果解读方式，大多数中心依据已发表的针对特定病因的“截断值”进行判定；

（5）TE 的价值更多在于预测临床硬终点——死亡、失代偿、门脉高压并发症、肝细胞癌等，而非区分早期肝纤维化的各个阶段；

（6）任何特定的 LSM 都有可能处在肝纤维化的各个阶段，可能性大小有别而已；

（7）对 TE 结果的理解应联系临床，当结果与临床映像不符时，另一种非侵入性检查或肝活检可能会带来获益；

（8）正确解读 TE，还应熟知除肝纤维化外可能影响 LSM 的变量：肝脏炎症、胆汁淤积、肝淤血及其他可能造成肝纤维囊压力升高的因素。而肝脏脂肪变性的影响还存在争议。

7. 共识推荐

（1）应当根据现有指南相一致的标准程序实施 TE 检查：患者仰卧位，右上肢充分外展；

（2）参考检测位点为腋中线，肝浊音上界下第一肋间隙。呼吸相可能与检测相关，应加以考虑；

（3）患者应当在检查前禁食 2 小时以上；

（4）M 型探头适用于大多数患者，但对于皮肤 - 肝脏被膜距离 >25cm 的患者，XL 型探头更加理想；

（5）一次可靠的评估，应具备 IQR/M≤0.30。同时强烈建议最少进行 10 次有效激发。成功率应达到 60% 的支持证据并不强烈，但为了与国际标准一致，也出于研究的目的，最好能够满足；

（6）医师和技师都能够很好的实施 TE 检查，但学习曲线存在不同。操作者经验是决定 TE 准确性的一个因素，或需要 >500 次检查后才能熟练掌握；

（7） 结果解读应注意到肝活检与非侵入性技术（如 TE）间的固有误差。LSM 应当作为提示肝纤维化严重性的指标，理想的结果应以可能表示，而非确定。考虑到早期肝纤维化阶段存在重叠，反对使用“正常”、“无纤维化”等表述，更准确的表达应为“无或很轻的纤维化”。LSM 需要联系临床进行考虑；

（8）TE/ 其他非侵入性工具和肝活检应当有机结合起来加以利用，从而使慢性肝病患者得到安全、准确和及时的评估；

（9） 报告应包括独立分析检测质量所需的详细数据，最好包括检测位点、探头类型、有效激发的次数、LSM 的中位数、IQR、IQR/M、禁食状态及 ALT。

二、TE 在慢性丙型肝炎中的应用

HCV 感染患者出现肝硬化预后不佳，其肝纤维化的程度可预测肝病相关的终点，同时也是抗病毒治疗的指征之一。目前的 EASL 指南推荐 TE 用于评价 CHC 患者肝纤维化程度，并指出联合血液学检查和肝脏弹性扫描可减少肝活检的使用。

1. TE 在 HCV 诊断中的应用

TE 诊断肝硬化的表现优于诊断肝纤维化。对 TE 而言，识别≥F2 的肝纤维化（“显著纤维化”）是一个挑战。一项近期研究显示，当截断值为 7.1-8.6 时，TE 诊断显著纤维化（≥F2）的正确率为 69%-83%。

在一项纳入 300 例 HCV 患者的研究中发现，TE 对肝纤维化判定的失误多在 F1 和 F2 之间，只有极少数将进展期纤维化错误分类到 F0-1。当 IQR/M 在 0.21，而非 0.3 时，TE 的准确性可进一步提高。

2. TE 用于判断 HCV 的预后

已有大量研究证实了 LSM 与生存的相关性，利用 TE 可对 HCV 患者发展为 HCC 的风险进行分层。

在一项日本的研究中，LSM 在 10-15kPa、15-20kPa、20-25kPa 及 >25kPa 时，其患肝癌的风险分别是 LSM<10kPa 患者的 17、21、26 和 45 倍。

此外，对 HCV 患者，总体生存也与肝脏硬度呈负相关。

选择截断值为 21kPa，可作为门脉高压并发症的预测因素，但并没有截断值可以判断患者食管静脉曲张的程度，进而通过一级预防获益。因此，内镜检查仍然不可或缺。

越来越多的研究提示，脾脏硬度或 LSPS 评分（肝脏硬度值×脾脏直径 / 血小板比值）可用于评估门脉高压及其并发症。

对 HCV 患者连续进行肝脏硬度扫描可预测整体生存。

三类患者 3 年死亡 / 移植率≤1.2%：①无论对抗病毒治疗的应答如何，LSM≤7kPa；②LSM≥7kPa，但获得 SVR；③LSM≥ 14kPa，变化 <1kPa/ 年。

对 LSM≥14kPa，且 3 年没有增加，或 LSM 在 7-14kPa 之间，但变化≥1kPa/ 年，则肝病相关致死率为 6.6-10.4%。

无疑，对于基线 LSM≥14kPa，且在随后 3 年有任何增加，其肝病相关的致死率都是最高的（21.4%）。

3. 瞬时弹性扫描的局限性

坏死性炎症对 HCV 患者 LSM 的影响仍存在争议。Tapper 等人一项肝活检对照的研究提示，对活检证实 F0-2 级肝纤维化的 HCV 患者，ALT 与 LSM 存在明显的相关性，ALT 明显升高的患者，被 TE 误判为肝硬化的可能性增加。

中到重度的肝脏脂肪变性也可能影响到 TE 的分数，但各项研究结果并不一致，通常认为脂肪变性不会影响肝硬化的诊断。

4. 共识推荐

（1）TE 有助于临床医生为 CHC 患者做出治疗决定和选择，但应考虑到影响 TE 实施的不利因素；

（2）对于未进行肝活检的 HCV 感染患者，均应进行 TE 或其他可靠的非侵入性检查；

（3）关于重复 LSM 评估的时间间隔尚无定论，多数研究在等待 CHC 治疗的监测期间每 1-2 年检查一次；仅有少量研究支持 TE 能可靠觉察疾病进展；

（4）对显著肝纤维化（≥F2），目前建议的截断值（6.8kPa-8.8kPa）具有很高的阳性预测值（83-97%），但阴性预测值的变化很大（23-85%），因而升高的 LSM 更有助于确认≥F2 的肝纤维化，而非排除。限制 TE 鉴别 F1、F2 的因素有很多，其中也包括早期肝纤维化时肝活检本身的局限性；

（5）对于进展期肝纤维化（≥F3），截断值在 9-10.8kPa 时，PPV 和 NPV 分别为 71%-89% 和 78%-95%；

（6）对肝硬化目前建议的截断值（11.9-14.8kPa），其阳性预测值在 52%-85%，因此当 LSM 大于这些截断值时，仅靠 LSM 不足与确认出现肝硬化。然而，这些截断值的阴性预测值很高（≥95%），可以很好的排除肝硬化；

（7）治疗决策不应仅依靠 LSM；

（8）目前尚无数据支持在决定 CHC 疗程时，使用 TE 进行评估。当前指南推荐避免对基因 1 型肝硬化患者进行应答指导下的治疗。因此该决策需要个体化；

（9）TE 可能会过度估计疾病早期 ALT 升高患者的肝纤维化程度。对 TE 结果的解读应联系 ALT，尤其对于 ALT 显著升高的患者；

（10）有证据提示 TE 可能改进肝硬化患者预后的分层，优于肝活检或 Child-Pugh/MELD 评分，但还需要进一步纵向研究证实。

三、TE 在慢性乙型肝炎中的应用

澳大利亚和美国的指南并没有特别强调 LSM 或其他非侵入性技术在慢乙肝管理中的应用。然而，近期欧洲及英国发布的 NICE 指南，都包括了管理特定 HBV 患者时，常规进行 LSM 评估。

EASL 指南承认，利用非侵入性标志评估和随访 HBV 患者需要进一步研究，但强调，“对于未行肝活检而启动治疗的患者，非侵入性方法用于评估纤维化的程度，确认和排除肝硬化非常有用。”

1. 肝脏弹性扫描在 HBV 中的诊断价值

TE 在 HCV 感染患者中得以广泛研究，但 HBV 患者则相对较少。来自巴黎的研究团队直接比较了 LSM 在 CHB 和 CBC 患者中的诊断价值，发现 LSM 在判断显著肝纤维化（F≥2）、进展期肝纤维化（F≥3）及肝硬化（F=4）方面在二者中无异。

2. TE 的局限性

TE 的局限之一在于无论纤维化分级如何，肝脏硬度测量随 ALT 升高而增加。

一些学者建议根据 ALT 升高的变化对截断值进行优化，并提出一些灰色地带，例如 ALT 正常，而 LSM 在 6.0-9.0kPa 之间，或 ALT 升高（>1-5ULN）, 且 LSM 在 7.5-12.0kP 之间，建议这些患者行肝活检。

然而另一些声音却反对采取 ALT 指导下的截断值。

Cardoso 通过一项单中心的研究提出，尽管总体上 ALT 和 LSM 存在正相关，但对于是 F0/F1 及 F3/F4 的患者，无论 ALT 正常还是升高，其 LSM 无显著差异。对进展期肝纤维化和肝硬化 HBV 患者，ALT 的变化不改变 LSM 的曲线下面积。

因此，ALT 特异性的截断值并不能改变 TE 在诊断方面的价值。

3. 监测 HBV 疾病进展或缓解

虽然有大量研究观察到抗病毒治疗后，CHB 甚至肝硬化患者出现不同程度的 LSM 的下降，然而大多数研究缺乏肝活检的对照，而有配对活检的两项研究证实，LSM 下降与坏死性炎症的改善有关，而非纤维化程度，用 LSM 评估治疗过程中纤维化改善并不可靠。

对于非活动性携带者，TE 也是一有利的工具，协同生化、病毒学及临床评估对患者进行监测，并筛选出最需要进行肝活检的对象。

4. 共识推荐

（1）对于不进行肝活检的慢乙肝患者，推荐 TE（或其他非侵入性检查）作为决定个体肝纤维化程度的初始评估；

（2）推荐启动抗病毒治疗，但未行肝活检的患者进行 TE（或其他非侵入性检查），以确定基线 LSM。如 HCV 一样，TE 的 NPV 高于 PPV，因此能够够更好的排除肝硬化，而非确认；

（3）考虑到肝纤维化的评估仅是确定管理、治疗推荐和随访决定的因素之一，TE 应理解为专科医生治疗的一部分，而不能在初级卫生保健中单独用于决定治疗或向专科转诊；

（4）考虑到 ALT 升高与病毒复制密切相关，条件允许应当在 ALT 恢复后行肝脏硬度检查。推荐在 LSM 测量前后检测 ALT；

（5）理解 ALT 升高患者的肝脏硬度值需考虑到坏死性炎症对硬度值的影响，其将导致高估纤维化分级。利用包含了 ALT 的公式可能会改善这一情况。

四、临床价值

无论是肝活检还是任何非侵入性工具，在评估肝纤维化时都存在各自的局限性，可能导致错误的分级。因此评估肝纤维化不能过度依赖某一单独的检查，而是应结合临床对检查结果进行合理的解读。

从实践的观点出发，使用 TE 作为初始非侵入性工具评价 HCV、HBV 患者的肝纤维化情况，指导患者管理。当检查结果与临床存在分歧时，第二种非侵入性工具或肝活检将是合理的选择。

目前没有指南或证据支持 TE 实施的频率。近期有来自 HCV 的数据认为应根据基线评估决定监测频率。而通常大多数患者在随访过程中，一年进行 1-2 次 TE 检查，尤其是基线 LSM 高的患者，以便于发现和治疗进展性肝脏疾病。

关于使用非侵入性工具的文献正在不断涌现。希望未来的研究能够有助于确定 TE 和其他非侵入性工具在判断患者预后，例如肝癌的发生、肝功能失代偿和存活方面的作用。也很有可能新的替代技术，例如 SWE 和 ARFI 的优点将在未来更加清晰。

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编辑： infect004

http://gi.dxy.cn/article/102469

春语

    路过学习了，谢谢老师分享。