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吸机相关性肺炎：从指南到实践
2014-11-14 09:05 来源：中华医学杂志 作者：黎毅敏
目前，根据呼吸机相关性肺炎(VAP)定义和患者人群不同，VAP在全球范围内的发病率为6% -52%或(1.6- 52. 7)例/1 000机械通气日，病死率为14% - 50%。VAP导致重症医学科(ICU)留治时间延长、住院费用增加，且是危重症患者重要的致死原因。
近十年来，美国、英国、加拿大等国家相继出台了VAP相关的诊疗指南，VAP防治取得了长足进步，发病率不断下降，在美国甚至有呼声将VAP纳入政府医疗保险机构拒绝支付目录。而我国VAP的高发病率和高死亡率形势仍旧严峻，如何遏制VAP已成为临床医学领域亟待解决的重大课题。
近日，中华医学会重症分会发布了《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)》（以下均简称《VAP指南》）。其借鉴了国内外主要学术组织如美国重症医学会及胸科协会、英国抗微生物及化学治疗协会等制定指南的经验，基于临床常见及热点问题，结合近年来的研究进展，应用循证医学的方法，重点对呼吸机相关性肺炎的预防、诊断和治疗方面进行了详细的介绍。
一、以循证医学为基础的指南
制定指南的最终目的是为了规范临床诊疗行为，使患者最大程度获益。这就要求指南的每～条推荐意见都必须以循证医学为基础。研究证据的适用性和可靠性是循证医学的基石，高质量证据不一定意味着强推荐，低质量证据也可以是强推荐。因此在做出某项医疗决策时，不但需要对研究证据的适用范围和质量进行充分考虑，还必须综合患者或家属的价值观及意愿。
《VAP指南》是目前国内为数不多的采用被全球广泛认可的GRADE系统对研究证据进行分级的循证医学指南，跟以往出台的指南相比，有较大改变。
GRADE系统相较之其他分级系统，具有以下优势：每条推荐意见制定的全过程公开透明；清楚评价了不同措施或方案的重要结局；明确界定了证据质量和推荐强度；对不同级别证据的升级与降级有明确的标准；综合了患者的价值观和意愿；就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确使用的诠释。
总之，目前尚没有其他任何一个分级系统比GRADE系统更全面，更适合于制定临床指南。
二、《VAP指南》的主要内容
1．VAP的诊断：VAP的诊断一直缺乏统一的标准。《VAP指南》参照国内外的诊断标准，并结合我国的临床实践，提出主要以临床诊断和微生物学诊断作为VAP的诊断标准。临床诊断强调在胸部X线影像出现新发的或进展性的浸润影基础上，出现发热、白细胞升高、脓性分泌物等感染征象时需考虑VAP。
目前任何一种胸部影像学表现诊断VAP的特异性均不尽如人意，诊断之前需排除可引起类似VAP胸部影像改变的其他情况。VAP的微生物学诊断同样充满挑战，不仅留取标本方法有各自标准，感染与定植的区分也一直争论不休。根据现有的证据，保护性毛刷( PSB)和肺泡灌洗(BAL)对VAP的诊断敏感性和特异性高于经气管导管内吸引分泌物。
2．VAP的预防：《VAP指南》基于救治患者过程的每一个环节，针对性的将预防分为4大部分，分别从器械相关的预防措施、操作相关的预防措施、药物相关的预防措施和集束化预防的层面上实现VAP的全面预防。
根据现有的研究证据，明确提出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，并作为指南中为数不多的A级证据Ⅰ类推荐。
还提出机械通气患者可延长至第5 -7天更换加热湿化器(2B)、无需每日更换密闭式吸痰装置(1B)、不常规使用细菌过滤器(2C)，但需要注意的是，以上的每条推荐意见都有各自适用的范围，临床指南都是基于共性的证据归纳总结而成，适用于个体注意结合具体情况。以上推荐意见的落实不但降低VAP的风险，更重要的是可以节省费用，对我国具有重要的现实意义。
尽管与操作相关的预防措施中，还有很多问题目前仍悬而未决，但以下措施的实施有助于降低VAP风险，包括：声门下分泌物引流(1B)、动力床治疗的应用(2B)、抬高床头(1C)、经鼻肠营养途径(2B)、监测(2C)和控制气管内导管的套囊压(2B)、加强手卫生(1C)、使用洗必泰进行口腔护理(1C)、治疗呼吸机相关性气管支气管炎(2C)。
随着近年来研究不断深入，仍有许多问题需要尽快明确，例如插管路径与鼻窦炎、VAP三者的关系及相互影响的机制；声门下分泌物引流需要持续还是间断进行；气管切开的时机；抬高床头的最佳角度；选用何种方法和药物进行口腔护理等。
VAP的药物预防一直以来都是临床关心和研究的热点问题。虽然目前关于雾化抗菌药物预防VAP尚未取得一致的结果，安全性和细菌耐药性问题也一直是人们担心的重点。
但一些对VAP高危人群雾化头孢他啶、妥布霉素等主要针对C-杆菌的抗菌药物并获得阳性结果的研究仍旧让我们对雾化抗菌药物预防VAP的前景充满希望，未来的研究可能更多需要集中在如何选择适当的人群、恰当的药物和疗程以及更有效的雾化方法方面。
选择性消化道去污染( SDD)或选择性口咽去污染(SOD)应用于临床已经有数十年时间，用于去污染的抗菌药物也随着VAP患者病原谱的改变和药物的改进而不断变化。SDD和SOD的理论依据是从发病机制上阻止VAP的发生，VAP的产生主要由以下4种途径引起：(1)口咽部病原体的反流误吸；(2)消化道病原体的移位；(3)血液中病原体的传播；(4)外源性病原体的入侵。
SDD或SOD通过清除病原体的来源，阻断病原体进入下呼吸道，从而防止VAP发生。目前已经有许多研究证据支持SDD或SOD策略可预防VAP，最近更新的关于脓毒症的循证医学指南亦明确SDD和SOD是预防VAP的有效策略，同样为2B级的推荐。
但鉴于细菌耐药性等问题，到目前为止，国内几乎没有单位常规使用次方案预防VAP。今后，国内需要陆续开展相关研究，验证有效后逐步向临床推广。
集束化方案通常是将最有效的措施集合起来作为一个整体严格执行，目前国际上针对VAP、血流感染、感染性休克等疾病均提出了各自的集束化方案，并且执行依从性越高其有效性越强已得到证实。
但是不同国家、地区和单位的资源不同，实际情况差异较大，具体的集束化方案还是应在遵循循证医学原则，根据各自单位的条件和具体情况，制定有效、安全并易于实施的集束化方案。
3．VAP的治疗：VAP的治疗主要指抗菌药物治疗，其次还包括器官功能支持、免疫治疗及康复治疗等。抗菌治疗是决定VAP患者预后的关键。
总的原则是早期经验性选择恰当抗菌药物，针对不同宿主和可能的致病病原体，采用单药或联合用药给予适当疗程的治疗。以降钙素原( PCT)和临床肺部感染评分( CPIS)的动态变化来指导抗菌药物的调整，可减少抗菌药物暴露及选择压力，对抗感染疗程的确定具有指导意义。
三、指南的落实
循证医学使临床疾病形成了临床试验-临床指南-临床实践的三部曲模式。临床试验-临床指南涉及人员少，实现起来相对容易。而临床指南-临床实践则需要各级专家、医务人员、患者和家属的配合，是一个需要长时间教育-实践、再教育-再实践的过程。
最近有一项研究对VAP指南执行率进行了调查，在欧洲对1 730位ICU医生进行问卷调查，结果显示，只有约57%的ICU医生严格执行手卫生制度、约28%执行每日唤醒、约27%使用洗必泰进行口腔护理，足以看出VAP指南的执行率之低。
还有一项研究更好的揭示了落实指南对VAP发病率的重要影响，Cheema等比较了落实指南的依从性和VAP发病率之间的关系，在使用核查表( checklist)提高VAP指南执行率期间，指南执行率由< 50%提高到>75%，VAP发病率由4.2/1 000机械通气日降低为0. 7/1 000机械通气日；后来由于一线医务人员反映文书任务繁重废除核查表制度后，VAP发病率又升至4.8/1 000机械通气日。
上述数据表明落实指南可以降低VAP发生，而VAP患者广泛分布于各级医疗单位，如何落实指南是目前现实又艰巨的难题。所以首先需要通过宣讲、举办学习班和学术交流活动等继续教育手段向广大医务工作者推广《VAP指南》，进一步深化我国医务工作者对VAP的认识。
其次，可尝试建立VAP的监控机制，例如建立区域性的VAP监控网，不仅便于流行病学的统计分析，还可及时反馈给一线医务工作者通过落实指南带来的预后的变化，促进临床指南到临床实践的转变。
相信《VAP指南》的制定，能使大家更加广泛而深入的认识VAP。不仅可积极推动我国VAP的诊治水平的提高，使其更加科学化、规范化、合理化和现代化，也将吸引更多读者加入到VAP的各项研究中去。
文章摘自《中华医学杂志》2014年2月11日第94卷第5期P321 - 322
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发表于 2015-3-22 05:04
发表于 2015-3-22 09:04